42.一例脑干梗塞并发真性球麻痹的个案护理

一例脑干梗塞并发真性球麻痹的个案护理xxxxxxxxxxxxxxxxx1前言/背景存在护理问题和护理结局4出院计划53护理问题和效果评价主要内容病例介绍2小结和体会

前言

脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是严重危害人类健康的致死性和致残性疾病。据调查研究统计显示，我国每年脑血管病新发病例有200万人，而每年死于脑血管病的人多达150万；其中脑梗塞患者约占60%-80%；急性中风后患者出现吞咽障碍，其发生率高达44.7%。此外存活者其中约有3/4存在不同程度的劳动能力丧失，重度致残者约达40%，1/4-3/4的患者在2-5年复发。真性球麻痹又称真性延髓麻痹，主要损伤脑干神经核，造成吞咽困难。

吞咽时各肌群动作不协调，引发吞咽障碍，严重影响患者的生活质量及心理负担。背景吞咽困难主要发生在咽喉期，体征是吞咽反射的诱发极其软弱，在口腔期没有障碍。表现为声音嘶哑、饮水呛咳、口水流涎、吞咽困难和构音障碍。病例介绍—基本资料基本资料刁叔，男性，67岁，广东河源人，退休职工ID：156075主诉头痛、头晕、伴恶心、呕吐、吞咽困难1月余现病史于22/6无明显诱因出现头晕、头痛、右侧肢体乏力，25/6出现吞咽困难，声音嘶哑，口水流涎，在当地医院治疗效果不佳，于24/7转入神经外科治疗（带入留置胃管）个人史/既往史吸烟30余年（10支/天），高血压病史10余年，平时规律服药主要诊断1.右侧脑干小脑梗塞2.高血压病3级（极高危组）3.肺部感染主要治疗经过吞咽、构音障碍训练、高压氧治疗病例介绍—护理评估评估内容评估结果

生命体征T：36.5℃P:60次/分

R19次/分BP:160/84mmhgSPO2：98%呼吸系统无咳嗽、咳痰、双肺呼吸音清循环系统正常神经系统神志清楚，精神疲倦、乏力，GCS15分，右侧面部感觉较对侧弱，双侧咽反射消失，颈软，右侧肢体感觉减弱，右侧肢体汗液少，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。

消化系统腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，吞咽功能障碍，洼田饮水试验ⅴ级。病例介绍—生理功能评估吞咽功能

评估口颜面功能可，舌运动及幅度可，咽反射呕吐反射减退，气厌向前幅度减弱，食道期未行吞咽造影营养状态BMI=17.0（体重54kg，身高1.58cm）NRS2002评分4分（≥3分危险状态）基本生活活动能力BADL评分55分（进食、如厕、修饰、转移、活动、洗澡、穿衣、上下楼梯需要少量帮助）心理评估性格急躁，情绪低沉，受疾病影响，SAS评分56分（轻度焦虑）老年专科综合征评估表SPICES有无评估结果睡眠障碍

√难入睡、易醒进食问题

√NRS2002评分4分，鼻饲饮食（洼田饮水试验ⅴ级）尿便问题正常意识障碍清醒跌跤迹象

√Morse评分70分皮肤破损Braden评分21分（皮肤完好）右侧肢体肌力3+添加标题病例介绍—异常影像结果项目

结果

心电图

（7月24日）1.窦性心律2.左心室高电压3.T波改变

4.U波改变

心脏彩超

(7月31日）1.二尖瓣EF斜率减慢，二尖瓣血流频谱呈松弛减退型

2.CDFI：二尖瓣局限性返流

胸部CT

（7月25日）1.双肺病灶，考虑感染。2.冠状动脉钙化灶。

头颅MRA

（7月25日）1.双侧大脑半球深部脑白质多发小缺血灶，双侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧小脑半球及右侧脑干异常信号。2.双侧筛窦、双侧上颌窦炎。3.脑动脉硬化。病例介绍—异常实验室化验结果

结果值项目/参考值24/730/73/8D二聚体（0--0.5）ug/ml0.440.45铁（11--31）umol/L9↓11↓16↓钾（3.5—5.3）mmol/L3.53.53.35白细胞（3.5

-9.5）10-9/L7.988.09甘油三酯（0.40-1.8）mmol/L0.91.1白蛋白ALB（40—55）g/L26.7↓29.3↓32↓总蛋白TP（65.0—85.0）g/L61.0↓61.6↓63↓尿检白细胞（0-9.2）

/UL1.61.9用药情况药名主要作用副作用兰嗦拉唑保护胃粘膜腹胀、便秘、腹泻、口渴、依达拉奉清楚自由基胃肠道不适、皮肤皮疹阿托品减少腺体分泌咽喉干燥、视力模糊、排尿困难、出汗减少丹参川芎嗪、低分子右旋糖酐改善循环发热、胸闷、呼吸困难、皮疹、荨麻疹硝苯地平控释片降压头晕、头痛、恶心、乏力、面部潮红主要护理问题（P）相关性（E）依据（S）1.有误吸的风险：与脑梗塞有关吞咽障碍（洼田饮水试验ⅴ级、口水不能下咽、吞水频繁呛咳。）2.营养失调：与进食低于机体需要量和摄入不足有关NRS2002评分4分，鼻饲流质饮食，（发病1月以来体重下降20斤）BMI17.03.知识缺乏：家属没有接触过鼻饲患者照顾者缺乏鼻饲管照护和相关专业知识4.剥脱性皮炎：与药物过敏有关（低分子右旋糖酐）全身皮肤可见皮疹、水泡破裂5.有跌倒的危险：与脑梗塞有关右侧肢体乏力，肌力3级，Morse评分70分

入院第一天吞咽评估护理问题1—有误吸的危险日期依据护理措施效果评价24/724/728/71.吞咽困难（留置胃管）2.洼田饮试验ⅴ级

3.一口饮水量5ml即呛咳1.照顾者未经培训禁止私自鼻饲注食，鼻饲注食时取端坐位或半卧位，每次注入的食物的量不要太多，200-300为宜，食物必须是液体食物，温度控制在37-41°。2.行洼田饮水试验Ⅴ级，填写风险报告单，建立防误吸健康教育路径卡，转介康复科行吞咽功能训练，言语治疗师会诊，予针灸与中频治疗。3.指导患者口腔锻炼：①空吞咽动作②喉抬高训练③口腔周围肌肉的训练。（Tid,10下次，可逐渐增加次数不等

）。①26/7连续3天监测体温无发热、听诊呼吸音清，无肺部感染征象。②26/7

洼田饮水试验Ⅳ级。一口饮水5ml即出现呛咳，流口水量减少。③1/8患者掌握口腔锻炼操。日期依据护理措施效果评价24/73/84/84.口水流涎4.记录每日流口水的量（维达卷纸每日的使用量），晚间睡眠时以棉垫置于口角处，收集口水量。口腔护理Tid,保持清洁，防异味，预防感染。5.吞糊试验：用米糊粉加骨头汤水煮成稠糊状，用3-5毫升的勺子容量经口喂食试验，3-6口/餐，循序渐进喂食。6.规律鼻胃管和经口（少量）混合喂食，（根据病人情况训练进食），每天进食糊状食物4-5次，每餐约3-5勺，喂食前后喂5-10ml水。喂食速度不宜过快，进食时间约30分钟。④1/8流口水量减少（卷纸使用量减至一天半卷）。⑤3/8口水能完全咽下，洼田饮水试验Ⅲ级，吞糊试验通过，能经口吃少量稠糊食物，仍留置胃管。O：住院期间未发生误吸，洼田饮水试验从Ⅴ级上升到Ⅲ级，口水能完全咽下，无呛咳，能进稠糊状食物。续上坐位喂食糊餐餐具选择举例教会患者和家属正确喂食方法和食物调配的选择与餐具选择吞咽效果评价（8月3日）护理问题2—营养失调日期依

据护理措施效果评价24/74/81.每日鼻饲量1200ml（每日三餐+睡前喂水）2.BMI:17.0铁9.0umol/L白蛋白26.7mg/L1.遵医嘱予肠外静脉营养支持治疗。2.每周测量体重、评估BMI及营养风险筛查。3.与家属沟通，让其准备含铁含蛋白高的食物，鼻饲饮食、经口喂食（可取少量）做成稠糊状经口锻炼试食，如瘦肉、海带、木耳、鱼肉、鸡肉、豆制品等。4.制定进食计划表,主食以五谷类为主（鼻饲+经口），适当补充蛋白、维生素。5.关注生化指标，定期复查。①30/7血清铁为：11.0umol/L血清白蛋白:29.3g/L②31/7BMI17.4

NRS2002:4分③取得家属配合，共同为患者制定个性化的营养方案。③7/8BMI:17.4

NRS2002:3分O：营养改善，规律进食时间表，指数上升。时间食物7:00-

8:00（鼻饲）水100ml五谷粥或麦片粥+安素3勺200-300ml10:00-10:30(经口）水果泥100g+水100ml/蛋羹1小碗（50g）12:00-12:30（鼻饲）米粥+蔬菜+肉类（鱼、鸡）或豆制品300-350ml13:30-14:00（鼻饲）水100-150ml15:00-15:30（鼻饲）安利蛋白粉3勺+水

200ml17:00-17:30(经口）米糊1小碗（100g）/卡士奶酪1瓶（125g）19:00-19:30（鼻饲）米粥+蔬菜50g+肉类（鱼、鸡）或豆制品300-350ml21:30-22:00（鼻饲）安利蛋白粉3勺+安素粉3勺+水

200-300ml饮食计划表（鼻饲+训练性经口进食）日期依据护理措施效果评价24/74/8家属没有接触过鼻饲患者1.培训照顾者鼻饲方法：鼻胃管注食时，注食前摇高床头＞60度或端坐卧位、头轻微向前倾。回抽胃液，确定在胃内再缓慢注食，注食前喂水20ml，注食后喂水30ml，保持原有体位20-30分钟。2.鼻饲后30分钟尽量不进行拍背、翻身，保持呼吸道通畅，减少咽部刺激，以免胃内压升高引起食物返流。3.选用边缘钝厚、尺柄较长、容量3-5ml的勺子为宜。每次喂食从左边嘴角喂入，确定患者吞咽完毕后再喂下一口。4.经口喂食向健侧喂食，选择食物时要密度均一，有适当粘性，不易松散且容易变形，不易在粘膜上残留的食物。如蛋羹、米糊等。1/8掌握对患者鼻饲照护知识，掌握糊餐调配的方法。护理问题3—照顾者缺乏专业照护指导护理问题4—剥脱性皮炎护理措施：1.立即与医生沟通停用低右静滴。遵医嘱予抗过敏药物治疗。2.患病期间避免食用辛辣食物及饮酒，避免抓痒，教会患者温水淋浴，柔软毛巾拭干，禁止使用碱性沐浴液和肥皂液。3.每日4次以炉甘石洗剂擦拭全身皮肤。4.举例解释有关皮炎的症状成功案例，积极鼓励患者，充分消极其焦虑恐惧心理。O：出院时红色皮疹消退，色素沉着，破损皮肤完全结痂。干预前干预后护理问题5—有跌倒的风险日期依据护理措施效果评价24/729/71.右侧肢体乏力（肌力3级）2.Morse评分70分1.①防跌倒健康宣教，（口头宣教、视频宣教）床头挂“防跌倒”警示牌。②日常护理，有家人陪伴，协助生活护理：修饰、穿衣、入厕等。落实实习医院防跌倒临床路径管理。2.①指导患者由卧位→坐位→立位→站位→行走进行分阶段训练（视患者耐受情况再过度到下一步训练计划）。②与康复理疗科共同协助患者进行直腿抬高运动、膝关节伸屈运动、股四头肌运动、握拳运动：3-5组/日，10-15次/组。26/7患者家属分2班照顾，防跌倒细节未掌握。30/7患者家属一人照顾，完全掌握防跌倒措施。3/8患者能遵嘱完成每日肢体功能锻炼，能扶四脚架缓慢行走。右侧肢体肌力恢复至4+级，Morse55分评分。O：住院期间没有发生跌倒。老年综合征评估SPICES评估结果（24/7入院时）评估结果（8/8出院时）睡眠障碍难入睡/易醒易醒进食问题洼田饮水Ⅴ级鼻饲混合进食，洼田饮水Ⅲ级（快速喝水仍有呛咳，暂未拔除胃管）尿便问题正常正常意识障碍清醒清醒跌跤迹象Morse评分70分Morse评分55分皮肤破损无

无右侧肢体肌力3+5-出院前（8月7日）反思焦虑抑郁缺乏专业指导建议间歇留置胃管，患者不接受出院计划2.吞咽功能锻炼指导及跟踪，尽量鼓励自己进食，饮食饮水无呛咳后才能拔管。1.加强营养，嘱家属要按照患者的口味制定营养全面的高蛋白饮食，少食多餐。3.外出时穿防滑布鞋，预防跌倒，提供复诊路径卡，定期复查各项指标。