46.一例脑梗死患者的个性化护理

运用奥马哈系统对一例脑梗塞患者的个案护理学员：xx（xx大学附属第一医院）

指导老师：xxxxxx主要内容

前言01病例介绍02护理问题03小结04卒中惊人的数据！发病率/死亡率第一！我国现有700余万中风患者每年新增250万名每年死亡人数200万死亡率是北美5倍年轻化趋势显著、致残率高40~64岁的劳动力人群已占到40岁以上的中风发病人群近50%幸存者中3/4的患者有不同程度的神经功能缺陷及劳动丧失，重度残疾近50%前言

——奥马哈系统——

美国护士协会（APN)认可的12种标准语言之一，以问题为导向的方法为其解决问题的论据构建而成的，实质上是一种简化了的护理程序，包括以下三大方面：生理、环境、心理社会、健康行为

评估领域教育咨询和指导、治疗和程序、监测、个案管理的干预干预认知、行为、状态（以5分制评分评分奥马哈系统MartinKS.TheOmahaSystem:AKeytoPractice,Documentation,andInformation奥马哈成效的问题评分量表项目含义分值认知：

服务对象记忆和了解信息的能力1分：缺乏认知，2分：少许认知，3分：基本认知，4分：足够认知，5分：充分认知

行为服务对象配合而做出可观察的反应、行动或行为1分：不恰当，2分：甚少恰当，3分：间有恰当，4分：通常恰当，5分：一贯恰当状态患者呈现与主观和客观的界定特征相关的状况1分：极严重的症状和体征，2分：严重的症状和体征，3分：中度的症状和体征，4分：轻微的症状和体征，5分：没有症状和体征

病例介绍

基本情况姓名：胡xx性别：女年龄：61岁学历：中学诊断1、脑干梗塞2、脑动脉狭窄3、风湿性心脏病主诉头晕、呕吐，饮水呛咳1天现病史患者8月4号在家突发出现头晕，呈天旋地转样，伴呕吐1次，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，量约100ml,伴饮水呛咳，视物模糊，四肢乏力，言语不清，遂至我院急查CT结果示：左侧基底节区及侧脑室前角旁多发梗死灶。拟“急性脑梗塞”5/8收入神经内科治疗。既往史

2011年曾有“延髓右侧梗死”病史。病例介绍

过敏史无个人史育有3子，均体健。家族史家族成员无类似疾病、遗传病、传染病。诊疗经过入院后予抗血小板、改善循环、营养神经、护脑、强心等对症处理。护理评估

评估内容评估结果生命体征体温：36.4℃，脉搏：70次/分，呼吸20次/分，血压：121/74mmHg循环系统心率68次/分呼吸系统双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音神经系统患者神清，对答尚切题，双侧曈孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧上眼睑下垂，用力可睁开。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧面部、肢体浅感觉减退，双侧指鼻试验欠准，左侧肢体肌张力轻度升高，左侧肢体肌力4＋级，右侧5-级，右侧巴氏征病理征（+），MMSE评分23分。消化系统腹软，无压痛、无包块，肠鸣音2次/分护理评估进食功能及营养状态评估洼田饮水试验Ⅲ级，V-VST测试结果：可安全吞咽，但有效性受损，糖浆稠度一口量为10ml；BMI：25（身高160cm，体重65kg），血红蛋白123g/L，NRS2002评分2分排泄功能评估入院后3天未解大便，PAC-SYM评分20分；小便正常心理社会问题评估性格平和，家庭和睦，与丈夫同住，经济状况一般，农村合作医疗，SAS评分40分

ADL评分45分（在修饰、如厕、进食、转移、活动、洗澡方面存在问题）DVT评分4分（年龄、后天血栓成形）

护理评估-老年综合征评估表

SPICES评估结果Sleepdisorders

睡眠问题早睡早醒，夜间睡眠可Problemwitheatingorfeeding进食问题洼田饮水试验Ⅲ级(饮水呛咳）V-VST测试结果：可安全吞咽，但有效性受损，糖浆稠度一口量为10ml；Incontinence尿便失禁3天未解大便，PAC-SYM评分20分；小便正常Confusion

意识障碍正常Evidenceoffalls跌跤现象Morse评分70分Skinbreakdown皮肤破损诺顿评分17分辅助检查MRI考虑右侧大脑脚、桥脑少量小新鲜脑梗塞灶；基底动脉远端充盈缺损，考虑血栓形成可能颈、椎动脉彩超双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块声像。心脏及心功能彩超二尖瓣狭窄（中度）；返流（中度）。三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（轻度）

实验室检查项目患者检验值参考正常值糖化血红蛋白5.7%4.0-6.1%甘油三脂1.20mmol/L0.23-1.58mmol/LHDL1.19mmol/L1.17-2.00mmol/LLDL2.57mmol/L2.50-4.14mmol/LD二聚体1017ng/ml↑68-484ng/ml血管性血友病因子测定233%↑

50-160%用药情况作用药物抗血小板硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹灵肠溶片降血脂立普妥强心地高辛改善循环银杏叶提取物注射液、长春西汀注射液静滴、前列地尔注射液静推营养神经奥拉西坦针主要护理问题

奥马哈问题系统分类101234生活能力自理下降便秘有出血的风险有跌倒的危险5生理有误吸的危险生理生理生理健康行为一、有误吸的危险日期护理问题依据目标护理措施评价5/8有误吸的危险1.饮水呛咳2.洼田饮水试验

Ⅲ级3.与脑桥梗塞引起假性球麻痹有关患者未发生误吸，掌握吞咽训练及进食技巧一.指导患者及家属正确进食相关知识：1、进餐前准备:环境安静、整洁、舒适,进食时取坐位，适当的吞咽训练,有利于进餐时的安全吞咽。2、进餐时:精力集中不要交谈,以免分散注意力,让患者有充裕的时间进食.3、食物选择:选择爽滑、密度均一,有适当黏性、不易松散的糖浆黏度食物；4、进食入口量：选用扁平不锈钢勺子且限制一口量，把食物放在健侧舌中后部,利于食物吞咽，每口食物吞完后先清喉咙5、进食后:不要立即进行刺激咽喉部,取坐位至少30分钟,予漱口,保持口腔清洁。二.指导患者进行口腔器官运动体操5/8V_VST测试结果：糖浆稠度一口量为10ml10/81.洼田饮水试验Ⅲ级2.患者掌握口腔运动体操15/81.患者饮30ML

无咳2.洼田饮水试验Ⅱ级吞咽障碍筛查—容积粘度吞咽测试

V-VST布丁状糖浆状正确进食工具、方式×√口腔器官运动体操训练奥马哈系统结局评价-有误吸的危险二、生活自理能力下降日期护理问题依据目标护理措施评价5/8生活自理能力下降1.ADL

评45分2.左侧肢体肌力Ⅳ＋级,右侧肢体肌力Ⅴ－级3.头晕患者自理能力恢复1.协助患者生活护理，保持患者的清洁卫生，使患者舒适，心情愉悦，常用物品放在病人随手可及处。2.鼓励患者主动拿勺子和碗进餐及进行肢体康复锻炼3.指导体位转移技巧：从床转移到椅，从椅站起扶行，锻炼时须有陪人在旁，慎防跌倒。4.协助并教会家属锻炼患者日常生活能力的方法5.制定患侧肢体功能锻炼计划处方。5/8

患者独立进食10/8:ADL评分：75

分15/81.ADL评分:95

分2.左侧肢体肌力Ⅴ-级,右侧肢体肌力

Ⅴ级。个性化肢体功能运动计划1、双手运动2、精细动作锻炼3、全身功能康复平衡训练站立训练桥式运动躺坐站走护理剂量：每天两次，每次10下，每次坚持10秒腹部按摩

功能锻炼奥马哈系统结局评价-生活自理能力下降三、便秘

日期护理问题依据目标护理措施评价7/8便秘1.大便3日未解大便2.发病后活动量减少3.肠鸣音：2次/分4.PAC-SYM评分20分患者无便秘1、腹部顺时针环形按摩：每天两次,每次

10-15min，饭后半小时后进行。2、饮食指导，增加膳食纤维的摄入,每天多吃蔬菜和水果如：香蕉、火龙果等食物，每天水果300-500g.3、指导患者晨起空腹饮温开水300ml4、制定床上运动计划，双下肢踩单车运动、桥式运动，每天2次，每次10下，每次坚持10秒5、指导患者养成排便的习惯。6、指导夹腿提肛法：仰卧，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟左右，还原，可逐渐延长提肛的时间。重复10-20次，每日2-3遍，吸气时肛门上升，呼气时肛门下降。8/8患者已排便一次12/8布里斯托大便分型4型15/81.患者每日一次大便2.布里斯托大便分型4

型

奥马哈系统结局评价-便秘

四、有出血的风险

日期护理问题依据目标护理措施评价5/8有出血的风险患者口服抗血小板药物患者无出血5/81、加强病情观察，注意皮肤黏膜、神志情况，密切观察有无消化道、脑出血征象。2、讲解皮肤护理的注意事项。3、食物的选择：软饭、碎菜。3、协助保持大便通畅，嘱勿用力排便10/8

无出血征象，15/8无出血征象奥马哈系统结局评价-有出血的风险五、有跌倒的危险

日期护理问题依据目标护理措施评价5/8有跌倒的风险1.头晕2.左侧肢体肌力Ⅳ＋级，右侧肢体肌力Ⅴ－级3.Morse评分70分患者无跌倒1.告知患者及家属有跌倒的风险，予上床栏，启用坠床/跌倒风险单，床头挂“防跌倒”警示牌。2.将床头铃、日常用物放于随手可及处。3.病房光线好，夜间如厕床上使用便盆。4.下床需陪护协助，行走时穿防滑步鞋5.指导患者改变体位时，应遵循三部曲，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒。6.患者如有头晕目眩等不适，不可下床活动，鼓励求助，以免发生意外。10/8

Morse评分：

70分15/81.Morse评分：

35分2.患者住院期间无跌倒结局评价-有跌倒的危险

护理问题转归

入院时/住院期间出院时有误吸的危险洼田饮水试验：Ⅲ级；饮水呛咳；V-VST测试结果：糖浆稠度一口量为10ml洼田饮水试验：Ⅱ级；饮水30ml无呛咳；生活能力自理下降1.左侧肢体肌力4（+）级，右侧肢体肌力5（-）级2.ADL:45分（在修饰、如厕、进食、转移、活动、洗澡等问题）1.左侧肢体肌力5（-）级，右侧肢体肌力5级.2.ADL：95分（上下楼梯）便秘入院后3天未解大便每日大便一次，布里斯托大便分型4型有出血的风险患者口服抗血小板药物无出血征象有跌倒的危险Morse评分70分（高风险），未意识到跌倒的风险Morse评分：35分，知晓跌倒发生危险因素，预防措施。

出院指导

1做好脑血管疾病二级预防，定期复查2识别中风120，预防再次中风3继续加强患肢康复训练知识宣教

4改进家具的设施，预防跌倒5心理护理，保持治疗的积极性6定期电话随访，做好疾病的延续护理延续性护理微信联系：1.患者精神状态好2.生活自理（摘菜、做饭）3.指导服药、康复训练4.家具环境改造通过该个案学习，临床护理思维得到更加系统、深入提高14掌握了老年人评估、护理方法等，提高临床实践23小结学会将护理结局与效果量化体现，使之客观、科学需不断提高量表的评估及老年