60.糖尿病压疮伤口个案

一例糖尿病患者压疮病案分析

内分泌科A区护理组护理措施临床资料全身评估及局部评估讨论1234［1］姓名：孙秀莲性别：女年龄：86岁床号：16床患者因双足破溃，血糖升高于2017年10月９号入科治疗入科诊断：糖尿病足３级，２型糖尿病体格检查：T：38.０℃P：９０次/分

R：20次/分BP：1２０/7１mmHg专科查体：患者神志清楚，双侧股动脉搏动（＋＋），腘动脉（＋），右足跟可见２ｃｍ×２ｃｍ破溃，左足部可见１ｃｍ×１ｃｍ破溃，基底部可见少量液体渗出。护理查体：专科查体基础上，可见右侧髋部有9cmX9cmⅡ期压疮。临床资料14临床资料1单核细胞8.7%（3~8%）；白细胞总数20.8X109/L（3.9~10.0X109/L）；生化示：白蛋白26.7g/L(35~50g/L),N端-前脑纳肽749.6pg/ml（〈250pg/ml）；随机血糖11.3mmol/L(本院测定日期2017-10-09)501July2026ColoplastAcademy--WoundManagement伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345

伤口护理5步法6ColoplastAcademy--WoundManagement年龄＞60岁

87岁√潜在性疾病糖尿病√脑梗塞（被动体位）√自身免疫性疾病左肱骨骨折√血液循环系统功能√营养状况白蛋白低感觉性或者运动性障碍性疾病√经济状况良好心理状态良好全身用药情况抗生素:抑制了伤口愈合炎症期的毛细血管形成和胶原蛋白合成）全身性评估①7ColoplastAcademy--WoundManagement类型Ⅱ期压疮位置右侧髋部大小及深度9cmX9cm渗出液：量（中量（5~ 10ml/24h）、性质（脓性）、颜色（绿色粘稠）、气味（无明显异味）伤口外观（基底）:80%红色组织，20%黄色组织伤口周围皮肤情况：颜色（红）、水肿（有）、溃烂（有）疼痛：0（无痛）-10（最痛）3分局部伤口评估②8ColoplastAcademy--WoundManagement二维面积:长

宽

使用测量尺：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽

三维面积:长

宽

深

用尺子测量长和宽，用探针测量潜行的深度评估方法——伤口测量@脚头9ColoplastAcademy--WoundManagement量——少量（5ml/24h）____中量（5—10ml/24h）——大量（>10ml/24h）颜色——澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐气味——无味、臭味——腐烂气味评估方法——渗出液评估@10ColoplastAcademy--WoundManagement肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮腐肉：松散，呈黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色感染：皮肤周围红、肿、热、痛评估方法——外观@11ColoplastAcademy--WoundManagementThe(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：

T

=Tissuemanagement软组织的处理（清创）

I

=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M

=MoistureBalance湿润平衡

E

=EdgeofWound伤口边缘伤口管理原则@1201July2026ColoplastAcademy--WoundManagement黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME伤口管理原则@13ColoplastAcademy--WoundManagement换药的目的：1.观察伤口；√2.去除坏死组织；√3.清洁创面；√4.引流通畅；5.促进组织生长√确定伤口需求——换药二换药的基本原则：1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长4.促进伤口愈合14ColoplastAcademy--WoundManagement常用的伤口清洗液生理盐水：最合适的伤口清洗溶液√双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒√甲硝唑：用于厌氧菌伤口新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效……确定伤口需求——换药二15ColoplastAcademy--WoundManagement换药时间：2017年10月9日换药前确定伤口需求——换药二伤口培养采集目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；通常同时进行药物敏感试验。√（培养结果：铜绿假单胞菌）时机：

出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；√（体温升高，白细胞指数高）

应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。16ColoplastAcademy--WoundManagement定性培养--擦拭法注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；确定伤口需求——换药二17ColoplastAcademy--WoundManagement清创胶（2017年10月9日）主要成分：90%纯化水产品特性激活机体内源性清创过程——无痛清创良好的内集性能，良好的附着在伤口上选择合适的产品—清创胶三压疮面积9X9cm18ColoplastAcademy--WoundManagement庆大霉素（2017年10月10日）伤口培养结果示：铜绿假单胞菌选择合适的产品—庆大霉素三根据药敏结果，遵医嘱给予庆大霉素注射液伤口处外用湿敷。19ColoplastAcademy--WoundManagement拜尔银离子敷料（2017年10月10日）适应症中到重度渗出、由于细菌导致延迟愈合的伤口，或存在感染风险的伤口，如压疮，下肢溃疡，糖尿病性溃疡，II度烧伤，植皮区，供皮区，创伤伤口；腔洞型伤口；选择合适的产品—银离子敷料三20ColoplastAcademy--WoundManagement拜尔银离子敷料（2017年10月10日）选择合适的产品—银离子敷料三压疮面积9X9cm庆大霉素湿敷后，银离子覆盖21ColoplastAcademy--WoundManagement拜尔坦泡沫敷料（伤口换药）选择合适的产品—拜尔坦泡沫敷料三透气防水，为伤口提供湿性愈合环境，保护创面

吸收中量至大量渗液

阻隔外界细菌及颗粒异物

泡沫垫可均匀分散压力，局部减压菱形粘贴减张力22ColoplastAcademy--WoundManagement持续换药（2017年10月11日）选择合适的产品—银离子·泡沫敷料三压疮面积9cmX9cm持续换药（2017年10月12日）压疮面积9cmX9cm23ColoplastAcademy--WoundManagement持续换药（2017年10月14日）选择合适的产品—银离子·泡沫敷料三压疮面积8.2cmX7.5cm持续换药（2017年10月15日）压疮面积7.5cmX7cm24ColoplastAcademy--WoundManagement蛋清（2017年10月15日）用0.5%的碘伏消毒，露出新鲜创面。压疮表面干燥后，取一只新鲜鸡蛋，洗净后小心分剥离出蛋膜，将蛋膜敷于压疮创面，蛋膜上需略带一层薄薄的蛋清。配合红外线灯照射。选择合适的产品—蛋清三牟凌云鸡蛋内皮及氯霉素粉治疗褥疮[J].齐鲁护理杂志，2005118：986.选择合适的产品—蛋清三26ColoplastAcademy--WoundManagement持续换药（2017年10月14日）选择合适的产品—蛋清三压疮面积8.2X7.5cm持续换药（2017年10月15日）压疮面积9X9cm27ColoplastAcademy--WoundManagement持续换药（2017年10月16日）选择合适的产品—蛋清三压疮面积7cmX6cm持续换药（2017年10月17日）压疮面积6cmX6cm28ColoplastAcademy--WoundManagement隔日换药（2017年10月18日）选择合适的产品—拜尔泡沫敷料三压疮面积5.5cmX5.5cm隔日换药（2017年10月20日）压疮面积5cmX4cm29ColoplastAcademy--WoundManagement持续换药（2017年10月21日）选择合适的产品—泡沫敷料三压疮面积4.5cmX4cm持续换药（2017年10月22日）压疮面积2cmX3cm30ColoplastAcademy--WoundManagement出院换药（2017年10月23日）选择合适的产品—三压疮面积2cmX3cm水胶体敷料：用于低、中度渗出性伤口，用于红色/粉色期

（溃疡贴）31创面变化@2017-10-10入科压疮面积9X9cm2017-10-12压疮面积9X9cm2017-10-14压疮面积8.2X7.5cm2017-10-15压疮面积7.5X7cm2017-10-16压疮面积7X6cm2017-10-17压疮面积6X6cm2017-10-18压疮面积5.5X5.5cm2017-10-20压疮面积5X4cm2017-10-21压疮面积4.5X4cm2017-10-22压疮面积2X3cm2017-10-23压疮面积2X2cm护理措施31、遵医嘱使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。2、保持床单位整洁，及时更换床单，给予患者及时更换病员服。3、加强皮肤护理。保持皮肤清洁，遵医嘱给予患者留置尿管，避免皮肤暴露在汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。护理措施34、定时翻身，建立翻身卡定点巡视病房。5、遵医嘱严密监测患者体温，给予患者退热贴使用。6、遵医嘱给予患者青