颈深部脓肿诊断与治疗专家共识总结2026

颈深部脓肿诊断与治疗专家共识总结2026颈深部脓肿是颈深筋膜受细菌感染入侵后，局部筋膜和软组织在细菌和炎性细胞所释放的毒素或蛋白酶作用下发生坏死、溶解、液化，最终形成颈深间隙脓肿的疾病。颈深间隙是由颈深筋膜包绕而成，可分为舌骨上、舌骨下和跨越全颈的颈深间隙。相邻颈深间隙之间的筋膜是相互延续的，间隙之间有淋巴液引流。一旦某个间隙发生感染即可在短时间内向相邻间隙扩散，如牙源性感染向外可累及咬肌间隙，向下可累及颌下间隙，向后可累及咽旁间隙；扁桃体周围脓肿可累及咽旁间隙；气管前间隙感染可向下累及前上纵隔；而咽后间隙感染可向下累及后纵隔。01病因学一、局部因素1.上呼吸道感染（约占20%~30%）：小儿颈深部脓肿多由上呼吸道感染引起，如急性鼻炎、急性咽炎和急性扁桃体炎等；成人常由扁桃体周围脓肿扩散至咽旁间隙而发病。2.牙源性感染（约占10%~20%）：多由龋齿、牙周炎、拔牙后感染或口腔卫生护理不当引起，多发生于下颌第二或第三磨牙感染，是并发Ludwig咽峡炎的主要病因。3.先天性疾病（以儿童或青少年患者多见）：如鳃裂瘘管、鳃裂囊肿或甲状舌管囊肿等先天性疾病伴发感染后引起，特点是患者的发病年龄较轻，首次发作一般小于6岁，脓肿常有反复发作的病史。第三鳃裂瘘管的患者，脓肿一般与甲状腺关系密切。此类脓肿由于有囊壁限制，脓肿的范围一般较为局限，全身症状较轻。4.上呼吸消化道异物（约占5%~10%）：异物残留或误吞尖锐异物后上呼吸消化道受到异物损伤也是引起颈深部脓肿的重要原因之一。异物损伤后，感染会沿异物残留位置或瘘口向颈深间隙扩散，可累及咽后间隙、椎前间隙和舌骨下间隙等，甚至下降到纵隔，引起下行性纵隔脓肿。5.颈部外伤（约占5%以下）：颈部撞击伤、挫裂伤等均可引起颈深部脓肿。有时颈部撞击后虽然体表无明显破裂口，但是喉部及气管等有潜在破裂的可能，由此可导致颈部气肿、感染，形成脓肿，如感染控制不及时则可沿颈深部筋膜间隙向纵隔扩展。二、全身因素除了以上常见的病因之外，仍有一部分患者病因未明，约占全部患者的40%~60%。这部分患者往往与自身免疫因素有关，如糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、失代偿性肝硬化以及放化疗或营养不良等造成的机体免疫力低下。02病原学目前普遍认为颈深部脓肿大多情况下属于混合感染，主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染。需氧致病菌主要为革兰阳性菌，包括链球菌属和葡萄球菌属，成人以链球菌属为主，约占所有需氧菌感染的40%~50%，而小儿则以葡萄球菌属为主，约占50%~70%。其次为革兰阴性杆菌，其中以肠杆菌科（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）和假单胞菌属（铜绿假单胞菌）多见，肺炎克雷伯菌是合并糖尿病患者最常见的致病菌，约占50%~70%。厌氧致病菌以普雷沃菌属和拟杆菌属多见，但厌氧菌的总体培养阳性率偏低，可能与标本获取、送检和培养条件等各个环节有关，某一环节一旦接触到氧气都可能造成培养阴性。03临床表现一、疼痛咽痛、牙痛和颈痛是颈深部脓肿最常见的临床症状，吞咽和咀嚼时疼痛可加剧，甚至出现放射性头痛。查体可见咽部充血，黏膜肿胀或隆起，口腔异味；牙源性感染患者可见龋齿，牙龈肿胀；合并扁桃体周围脓肿者可见扁桃体周围隆起肿胀，感染可进一步向咽旁和咽后间隙扩散引起咽旁和咽后脓肿；若脓肿已破溃或咽部有瘘口者，可见脓液从破溃及瘘口处流出。二、肿胀由颈深部感染引起的黏膜或皮下软组织肿胀或脓腔、气腔形成所导致。一般在早期表现为黏膜或软组织蜂窝织炎，伴局部黏膜或皮肤充血红肿、按压疼痛。当脓肿成熟后可触及波动感；若脓腔内含气体较多，可触及捻发感，皮肤呈橘皮样改变。对于甲状腺后方、咽旁、椎前和食管前间隙的脓肿，患者早期可无明显的颈部肿胀感，当脓肿发展到一定程度推压周围软组织后才出现颈部肿胀。三、全身表现大多数患者在疾病的早期就开始发热，出现菌血症或败血症时可出现寒战、高热，当脓肿包裹后可表现为反复的低热。其他全身症状还包括食欲不振、乏力、头痛等。如发生脓毒血症并出现相关器官衰竭时，则可出现相应的临床症状和体征。四、其他主要包括张口受限、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。如患者出现张口受限说明感染已累及咬肌间隙，同时可能累及茎突前咽旁间隙和颌下间隙；并发Ludwig咽峡炎时会导致口咽部狭窄而造成气道阻塞，出现呼吸困难；声音嘶哑则可能由颈动脉间隙脓肿压迫迷走神经、舌骨下间隙脓肿压迫喉返神经或声门区炎性水肿引起；对于胸痛的患者应警惕下行性纵隔脓肿和心包脓肿。另外，咳嗽、咳脓痰和肺部湿啰音等是并发气道炎症或者肺炎的重要临床表现。04辅助检查一、影像学检查主要目的：（1）判断脓肿是否形成、大小、液化程度、累及范围；（2）了解脓肿与重要血管、神经及甲状腺等重要器官的解剖关系；（3）查找脓肿可能的病因；（4）评估病情变化，协助临床决策；（5）评估穿刺引流和切开引流的必要性和可行性。主要检查包括颈部以及甲状腺超声、颈胸部增强CT、颈胸部增强MRI。其中颈胸部增强CT对诊断和治疗具有良好的时效性，推荐为必要的影像学检查项目，但在治疗的动态监测过程中，特别是合并胸腔纵隔感染的患者，如果无法实现高频度的强化CT，颈胸部平扫CT也是简便可行的监测病情进展的检查手段。而颈胸部增强MRI虽然在软组织和脓肿的辨识能力上远高于增强CT，但其简便性及时效性较差，在非紧急情况下可考虑行颈胸部增强MRI。1.颈部及甲状腺超声：可显示的颈深部间隙界限上至扁桃体平面的咽旁间隙，下至上纵隔主动脉弓平面。液化良好的脓腔内主要超声表现为无回声，按压探头可见液体波动，这是脓肿的典型超声征象；含气的脓腔内可见气体强回声伴后方回声衰减，少量气体可帮助脓腔的定位，大量气体则会影响脓腔的显示；液化不完全的脓肿，实性成分可呈现低、高或混合回声。颈部及甲状腺超声可为后续的超声引导下穿刺引流治疗提供有效的检查信息。2.颈胸部增强CT：该检查能够很好地区分脓肿和蜂窝织炎，并有效地判断脓肿范围。蜂窝织炎在增强CT下表现为局部软组织肿胀，脂肪间隙消失，肿胀区域呈均匀强化；当形成脓肿时可见局部有低密度灶，周边可见环形强化带。增强CT可显示脓肿的范围，也可清晰显示颈部重要大血管的位置和形态，有助于了解脓肿与颈部大血管的关系。既可以指引外科医师在行脓肿开放引流术中对脓腔的逐一开放引流，也有助于减少术中损伤重要血管的可能，对手术的范围和难度判别具有重要指引作用。若增强CT考虑颈鞘内有脓腔并有血管受压可能，可进一步行动脉CT血管成像（CTA）了解血管的完整性。3.颈胸部平扫+增强MRI：增强MRI的优点是具有良好的软组织对比度和多平面显示，可区分血管、脓肿和邻近软组织的关系。建议在无脂肪抑制的T1WI和脂肪抑制后的T2WI序列进行观察，同时结合弥散加权成像（DWI）序列和脂肪抑制后增强T1WI序列加以判断。蜂窝织炎和脓肿均呈T1WI低T2WI高信号且通常有细网格表现（内部纤维分隔），有强化；脓肿形成时表现为DWI高信号，脓肿可以有分隔，通常粗大，增强T1WI环形强化，且DWI高信号区对应增强T1WI上未强化区。二、实验室检查主要包括：血常规、血生化、血气分析、出凝血功能、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等，可作为评估颈深部脓肿患者病情严重程度的重要参考指标。建议每位患者都进行细菌培养和药敏试验，若急诊就诊时无法第一时间获取脓液样本，可先行咽拭子或痰培养检查，为临床抗菌药物的应用提供参考依据。必要时（如考虑有脓毒血症或败血症时）需要行血培养。三、其他包括：心脏彩超、肺功能、电子纤维喉镜、电子纤维支气管镜以及胃镜等，为病因学治疗提供重要的参考依据。05临床治疗颈深部脓肿起病急，进展迅速，治疗过程复杂多变。主要原则是气道及全身情况的评估及管理、脓肿的彻底引流、全身抗感染治疗、病因治疗及支持治疗。值得注意的是，抗感染及引流治疗需维持至脓肿完全治愈为止，过程可达数周至数月不等，留置引流管的数量可达数十条，需与患者及家属做好充分沟通。由于治疗过程可能涉及多学科合作，可制订一个标准化的诊疗流程帮助临床医师更加规范化地进行管理。一、气道的评估和管理在充分评估患者全身情况的基础上，更要关注气道的评估。若患者出现呼吸困难，需根据气道阻塞的平面和程度制订气道管理的策略，必要时进行气管插管或气管切开，避免窒息。根据最新的研究结果，除了血氧饱和度等作为评估标准之外，还可根据颈深间隙感染的范围、是否形成气体和相关系统性炎性指标（如中性粒细胞百分比、血小板计数/淋巴细胞计数和白蛋白）对气道进行评估管理。二、抗感染治疗鉴于颈深部脓肿多由混合（需氧菌和厌氧菌）感染引起，早期足量合适的抗感染治疗非常重要。在患者就诊时，应该尽可能第一时间进行细菌培养和药敏试验。由于细菌培养结果至少需要48~72h，因此在这段时间内需要进行经验性抗菌药物治疗（表1）。一般以青霉素类/第一、二代头孢（针对革兰阳性菌）或第三代头孢菌素（针对革兰阴性菌）+甲硝唑（针对厌氧菌）作为基础抗感染治疗方案。根据目前最新研究报道，脓肿局限于颈部且无明显并发症及合并症的轻症患者，致病菌可能多为链球菌属和葡萄球菌属等革兰阳性菌为主，可推荐使用青霉素类或第一、二代头孢菌素；如患者合并糖尿病，则多由革兰阴性菌感染引起，并以肺炎克雷伯菌感染为主，推荐使用第三、四代头孢菌素；若出现下行性纵隔炎、脓胸或脓毒症等严重并发症的重症患者，抗菌药物需广谱覆盖所有可能的医院感染致病菌（如头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗菌药物）。在《国际脓毒症/脓毒性休克管理指南》和《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中均推荐使用一种碳青霉烯类或含β内酰胺酶抑制剂复合制剂的抗菌药物作为经验性治疗方案，病情得到控制后应注意抗菌药物的降阶梯治疗，严格把控高级别广谱抗菌药物的应用原则。一旦细菌培养和药敏试验结果明确相关病原菌及药敏结果，应按结果提示选择敏感的抗菌药物进行治疗，如细菌培养结果提示存在混合多细菌感染的情况，要注意分辨致病菌和定植菌，需与检验科多沟通，避免盲目使用抗菌药物。由于抗菌药物的使用时长需维持数周至数月不等，需注意药物的不良反应及并发真菌感染的可能，必要时增加抗真菌治疗方案，过程中应与临床药学部保持交流。三、外科治疗在确定脓肿形成后，即可尽早进行外科干预引流。根据脓肿的大小及位置，可选择的方法包括超声引导下穿刺引流以及外科手术引流。（一）超声引导下穿刺引流一般情况下，超声引导下穿刺置管引流适应证为：（1）有安全的穿刺路径，脓腔较小，容易引流干净；（2）不适宜外科手术引流者（如全身情况较差）；（3）作为外科手术的补充引流治疗；（4）穿刺抽脓目的为获取脓液样本进行细菌培养+药敏试验，协助抗菌药物的选择。禁忌证主要为有明显呼吸困难不能耐受平卧操作者。对于部分病情进展较快的患者，需与超声介入科讨论后评估具体的适应证。（二）手术引流切开引流几乎适用于各种情况的颈深部脓肿，在保障呼吸道通畅及生命体征稳定的前提下尽早实施有效的脓肿切开引流是本病的主要治疗措施。需要强调的是抗菌药物治疗不能替代脓肿切开引流。术中应尽量将脓腔进行彻底开放和引流。手术的相对禁忌证包括：（1）患者全身情况差，难以耐受全麻手术；（2）患者长期使用抗凝药物，纤维蛋白原低于0.5g/L或血小板计数小于50×10^9/L。但对于危及生命的颈深部脓肿患者则无绝对的禁忌证。手术要点如下。（1）切口：手术的切口应根据脓肿大小和部位选择。（2）脓腔定位：术前应根据影像学检查对脓腔的范围和层次进行定位。（3）开放脓腔：根据术前定位找到脓腔，应尽量清除脓腔内脓液以及坏死组织，并反复冲洗脓腔，若脓腔为多房性，可使用内镜辅助或手指沿组织间隙钝性探查并分离脓腔的间隙，同时清除各个脓腔之间的间隔、脓液、渗出物以及表面坏死筋膜，将脓腔合并为一个较大腔隙，以保证术后充分有效引流。（4）保护重要神经、血管（如颈动脉鞘、喉上和喉返神经等）。（5）放置负压引流：脓腔清理后引流管的放置是关键，应做到每个脓腔均有放置负压引流管，术后采取闭式引流或闭式循环冲洗引流。（6）当脓肿向纵隔延伸时，需与胸外科紧密配合完成纵隔脓肿的彻底清创和引流。下行性纵隔脓肿最常见于上纵隔，上纵隔脓肿大多数情况下可循气管前间隙脓腔向下探查并清除脓液，随后沿间隙放置负压引流管引流。如感染继续扩散至气管分叉以下的前下纵隔，则需行剑突下切开联合颈部径路引流冲洗，进行引流手术时，应尽量避免进入胸膜腔造成脓胸。对于后纵隔的脓肿，如后纵隔脓肿与咽后间隙脓肿相通，可在清除咽后间隙脓肿后将引流管沿咽后间隙放置于后纵隔脓腔进行引流，必要时可留置多根引流管便于引流及冲洗。如脓肿引流不彻底，必要时可多次进行胸腔镜手术引流以达到彻底消除脓腔的目的。（7）引流管留置时间需根据脓肿的吸收情况而定，病情危重者甚至要放置数月。在拔除引流管前需复查影像学检查，明确已引流彻底后方可拔除。四、病因治疗具有明确病因的患者，如果条件允许可在脓肿切开引流手术同期进行病因处理，如下颌第二或第三磨牙拔除术、先天性鳃裂瘘管或囊肿切除术以及颈部、食管异物取出术等。如患者全身状态较差或病因处理时机不成熟，可待感染控制及全身情况改善后再进一步处理。五、支持治疗包括血糖、血压的控制，维持电解质平衡，关注肝肾功能情况、心功能情况、肺部炎症变化、氧