护理不良事件成因分析上半

年护理不良事件成因分析上半年文档第一页，共37页。案例11.2019-01-2009：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。经验和教训：病人家属提出疑义时，先想想病人为什么要用药，仔细查对医嘱无误后再执行。第二页，共37页。案例22.2019-02-2216：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。经验和教训：拔针前一定要查对患者的液体量，中午班下班时要与白班护士做好交接。第三页，共37页。案例33.2019-02-2809：30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训：中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其他液体。第四页，共37页。案例44.2019-03-3109：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前要再次核对一下皮试液的名称。第五页，共37页。案例55.患者陈王林，2019-04-0214：00因支气管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱予吸氧，16：20家属反映说吸不到氧气，湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察看发现鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内未加湿化液，立即纠正，向患者及家属做好解释工作取得谅解。经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处理妥当

。第六页，共37页。案例66.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前皮下注射，2019-04-0718:00患者家属说晚饭已准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家属也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食，病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训：护士单独值班时要认真履行职责，了解病人情况，对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。第七页，共37页。案例77.内二患者成素香，2019-04-1121：00护士巡视病房时患者卧床休息，尚未入睡，无气急、自诉无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口，当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静脉通路，请骨科会诊并通知家属，家属未来医院。X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动，氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要加强防范，让家属陪护好病人。第八页，共37页。案例88.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶一人陪同。2019-06-0611：30患儿补液结束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。第九页，共37页。案例99.2019-06-0811：35妇产科中午班护士朱文欣为26床产妇方贻霞更换液体5%GS500ml+缩宫素10u静脉滴注，液体由司晓莉于11：20配制，家属于13：42发现5%GS500ml已过期，（有效期至2018年11月28日），立即向当班护士朱文欣反映，护士立即更换液体及输液皮条，并报告床位医生，向产妇及家属做好解释工作取得谅解。经验和教训：接收、配制、更换时都必须做好查对，包括液体的名称、浓度、剂量、质量、有效期等。第十页，共37页。案例1010.2019-06-1112：50患者汤水玲医嘱上机前抽血化验透前电解质、肾功能，透后肾功能等七个项目，护士抽血前没有核对检验项目，06-1213：00护士看到化验报告后发现应检验的透前电解质报告单上为透后电解质，即报告科主任与护士长，科主任向病人解释取得谅解，再次抽血检测透前电解质。经验和教训：采血前做好查对至关重要。第十一页，共37页。案例1111.2019-06-1421：30患者朱佳华阑尾炎入院，行急诊手术，术前抽取肝功能、电解质、急诊肾功能血标本，值班护士未将急诊肾功能与肝功能、电解质条码分开打印，抽血时只抽了一个生化试管送检，化验室接收标本时发现错误未与临床沟通，只做了急诊肾功能检测，其余两项未检测。两天后床位医生查看肝功能结果，发现医嘱未执行，与化验室联系，血标本已丢弃，查问当班护士执行情况，了解到以上信息。向患者解释道歉，取得谅解，重新抽取肝功能血标本送检。经验和教训：急诊检验项目要别的试管采集，这一常识要铭记在心。第十二页，共37页。发生护理不良事件主要原因1.核心制度执行不到位，查对不认真。具体表现在用药查对不严，交接班不认真，导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入过期液体，血标本采集错误。2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分开采集血标本导致医嘱未执行。第十三页，共37页。发生护理不良事件主要原因4.宣教指导不到位，病情观察不及时：患者注射胰岛素后未进食致使发生低血糖，患儿独自到开水房导致烫伤，患者执意下床活动导致跌倒。5.护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，缺乏安全意识。第十四页，共37页。发生护理不良事件主要原因6.护士长现场督导力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（N0、N1护士）的管理。如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下安排单独值班，带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。第十五页，共37页。

预防护理不良事件发生的措施

1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽查护士对相关知识的掌握，实地察看护士操作规程掌握情况并给予指导。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。第十六页，共37页。

预防护理不良事件发生的措施

2.严格落实护理核心制度、岗位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。3.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，悬挂安全警示标志，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人。第十七页，共37页。

预防护理不良事件发生的措施

4.教育护士加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。5.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。第十八页，共37页。血标本采集错误整改主要原因：①查对不到位，查对时只核对了病人姓名，未核对采集项目，双人核对流于形式；②护士采集血标本时病室内陪客多，环境较嘈杂；③护士责任心不强；④护士长监管不到位。第十九页，共37页。血标本采集错误整改整改措施科内对血标本采集相关知识进行培训，要求护士工作中严格落实查对制度与标本采集流程，平时加强对责任护士的提醒、督导，提高护士工作责任心，中午时段做好清场，减少防护嘈杂声音对护士工作的干扰。第二十页，共37页。漏采集血标本整改主要原因：①对年轻护士培训不到位，当班护士对化验室工作流程不了解，不知道急诊血标本应另外采集；②化验室值班人员责任心不强，未及时与临床沟通；③医嘱查对未落实；④护士长对年轻护士管理不到位；⑤化验室主任对值班人员监管力度不够。第二十一页，共37页。漏采集血标本整改整改措施对护士进行培训，使其了解化验室的工作流程，懂得急诊化验项目与非急诊化验项目的条码要分开打印，并分类抽取血标本；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任沟通，请化验人员发现类似情况及时通知病房，共同杜绝隐患保证病人及时检验。第二十二页，共37页。标本采集意外护理应急预案1.预防措施及主要准备⑴加强护士的培训，提高业务水平，护士熟练掌握各种标本采集及送检知识。⑵采标本前要确认病人身份和检测的项目，正确选择标本容器和采血试管。⑶输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。⑷采标本后应及时送检。第二十三页，共37页。标本采集意外应急预案2.应急流程图

标本采集出错（采错患者）漏采、用错采血管向患者解释，取得配合，重新采集送检与相关部门联系，了解原因标本遗失、损坏、凝血、溶血填写护理不良事件报告单，上报

科内组织讨论分析、持续改进查找原因，双人核对医嘱及条码

标本采集出现意外第二十四页，共37页。检验结果出来后及时通知医生、告知患者护士根据医嘱信息流程生成相应的条码血标本主班与责任护士核对后，对应采血管按要求贴条码标签尿常规标本粪便常规标本痰液标本主班与责任护士核对后，准备尿标本容器，贴化验单副联主班与责任护士核对后，准备粪便标本容器，贴化验单副联主班与责任护士核对后，准备痰标本容器，贴化验单副联责任护士指导患者如何配合抽血，是否空腹及注意事项将标本容器携至病人床边，指导病人留取清晨第一次尿，注意不可将粪便混入，女病人尽量避开月经期指导患者在规定时间内按要求留取粪便（容器盖匙取一定量的粪便放入容器）指导患者清晨用清水漱口，用力将深部的痰咳至容器并盖好采血者携采血管至患者床旁，核对病人信息后采血抽血迅速，血量准确（抽至采血管刻度处），按要求摇匀，再次核对信息昏迷、气管插管或切开病人吸痰留取容器盖匙取一定量的粪便放入容器护士核对标本信息无误后协助患者将标本放在指定位置，检验科人员或工友在规定时间内取走标本接收人员仔细核对标本信息是否完整、清楚，包装是否完好无渗漏无污染，采集是否正确，不合格退回，并与相关科室联系标本采集流程第二十五页，共37页。鱼骨图分析输注过期液体查对制度落实不到位安全隐患意识差给药流程未落实工作经验不足监管力度不够风险意识不强培训不到位责任心不强发放过期液体制度、流程责任未落实思想上不重视护士药房夜班大输液查对未落实护士长第二十六页，共37页。鱼骨图分析跌倒心功能差，活动无耐力患者风险意识差不良事件预见性差使用利尿药年龄大安全宣教不到位安全宣教依从性差风险意识不强对患者不重视、不关心主动服务意识不强风险评估不到位督导力度不够病人因素培训不到位防范措施不到位护士因素管理因素

执意自行下床活动陪客因素第二十七页，共37页。鱼骨图分析烫伤安全宣教依从性差风险意识不强安全宣教不到位

年幼年幼风险意识差离开病房未让他人代为照顾防范措施不到位意识不强风险评估不到位督导力度不够家属开水房门两边均处理开放状态主动服务意识不强护士管理患儿不良事件预见性差认知能力差第二十八页，共37页。

护理不良事件主动报告激励机制

1.上报坚持自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则。2.报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。

3.自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的责任。4.报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

第二十九页，共37页。护理不良事件主动报告激励机制5.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。6.发生护理过失后如隐瞒不报或延时缓报而影响处理的，必须追究当事人及护士长的责任、并根据情节予以相应处罚。

7.护理人员可以通过口头、电话、书面报告、网络等形式报告不良事件。第三十页，共37页。

不良事件分级

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。第三十一页，共37页。

不良事件上报程序

根据不良事件的分级分类做好报告工作，I、II级事件即刻汇报，III、Ⅳ级事件24小时内汇报，具体程序如下：1.I级事件的报告处理：科室或当事人应立即采取电话等一切可利用的形式通知护理部(工作时间)或护理总值班(非工作时间)。接报者立即汇报院领导，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究政策，避免不良事件的进一步升级，保护护患双方的利益。第三十二页，共37页。不良事件上报程序2.II级事件的报告处理：当事人立即采取电话等一切可利用的形式报告值班医生、病区护士长，护士长及时通知护理部(工作时间)或护