门（急）诊病历的书写

门（急）诊病历的书写CONTENTS目录01

门（急）诊病历概述02

病历书写的基本要求03

门诊病历书写规范04

急诊病历书写规范CONTENTS目录05

特殊场景书写要点06

常见书写错误解析07

病历书写质量管控08

书写能力培训考核门（急）诊病历概述01病历的官方定义病历是医务人员对患者疾病诊疗过程的客观、完整、连续记录，是医疗活动的核心文书之一。病历的临床诊疗作用它为后续诊疗提供依据，如复诊时医生可通过病历快速掌握患者既往病史与治疗情况。病历的法律凭证作用在医疗纠纷中，病历可作为关键法律证据，如北京某医患纠纷案中就以病历判定责任归属。病历的定义与作用门急诊病历书写意义辅助精准临床诊疗医生可通过病历快速掌握患者病史，像发热患者的既往过敏史能为用药提供关键依据。保障医疗安全与纠纷处理完整病历可明确诊疗责任，如急诊外伤患者的伤情记录能在医疗纠纷中作为重要凭证。助力医学科研与教学大量规范病历可成为医学研究样本，比如流感季门急诊病历能为疫情研究提供数据支撑。病历书写的基本要求02主诉精准规范需清晰提炼患者就诊主要症状、持续时间，如“反复咳嗽伴咳痰1周”，避免模糊表述。现病史详实连贯要按时间顺序记录症状演变、诊疗经过，如“3天前曾在社区医院查胸片提示支气管炎”。既往史全面准确需涵盖既往疾病、手术史、药物过敏史，如“有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片”。书写内容要求书写格式要求

统一使用规范表头门（急）诊病历需采用卫健委规定的规范表头，包含患者基本信息、就诊科室等必填项。

主诉与现病史分段书写主诉需简洁明了，现病史单独分段阐述，如发热患者需清晰记录发热时长、伴随症状。

体征与辅助检查分栏呈现体格检查结果与辅助检查数据需分栏罗列，像血常规、胸片结果要对应标注检查时间。书写时限要求

门（急）诊普通病历书写时限门（急）诊普通病历需在接诊结束后24小时内完成书写，确保记录及时精准。

急诊抢救病历书写时限急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内补记，要详细记录抢救过程及用药情况。

急诊留观病历书写时限急诊留观病历需在患者留观期间随时记录，每日至少完成1次病程记录。门诊病历书写规范03初诊门诊病历书写主诉与现病史精准记录

需清晰记录患者就诊的主要症状、持续时间，如“反复咳嗽伴发热3天”，避免模糊表述。既往史与过敏史详细采集

要明确询问并记录患者过往疾病史，如高血压病史5年，以及药物、食物过敏情况。体格检查与初步诊断标注

需全面记录体温、心率等基础体征，结合症状给出如“急性上呼吸道感染”的初步诊断。复诊门诊病历书写

记录本次就诊主诉与现病史需重点描述本次就诊的新症状、症状变化及此前诊疗后的效果，如糖尿病患者复诊需说明血糖波动情况。

补充更新既往病史与用药情况要记录患者近期新增病史、药物调整情况，例如高血压患者新增冠心病病史需详细标注。

记录专科检查与辅助检查结果需如实记录本次专科查体数据及新的检验报告结果，像肺炎复诊需标注胸片的吸收情况。

书写诊疗计划与随访建议要明确本次用药调整、治疗方案，并给出随访时间，比如哮喘患者需告知1个月后复查肺功能。门诊会诊记录书写会诊发起信息规范书写需清晰记录发起科室、发起医师姓名及工号，明确标注患者会诊需求的核心诉求。会诊医师意见精准撰写要详细记录会诊医师的诊断补充、治疗方案调整，如心内科医师对心律失常患者的用药建议。会诊记录签署规范落实需由会诊医师手写签名或电子签名，标注会诊日期与具体时间，确保记录的法律效力。门诊手术记录书写手术核心信息精准记录需明确记录手术时间、部位、方式，如门诊脂肪瘤切除术，要标注麻醉方式及切除组织大小。术中突发状况详实记载若门诊拔牙术中出现牙根残留，需详细记录处理措施及患者即时反应，留存诊疗依据。术后医嘱与随访提示撰写要明确术后用药、伤口护理要求，如门诊包皮术后，需标注复诊时间及异常情况处理方式。转诊记录书写要点明确转诊核心原因需精准描述患者病情进展、现有诊疗局限等关键转诊依据，如冠心病患者药物控制不佳需转心外科手术。标注接收机构与对接人员要清晰填写转诊目标医疗机构名称、科室及对接医师姓名，方便后续诊疗对接，避免信息断层。完善后续随访提示需注明患者后续随访的时间节点、重点观察指标，如糖尿病转诊后需每周监测空腹血糖并反馈。一般信息精准填报需准确填写体检者姓名、性别、年龄、联系方式等基础信息，确保报告归属清晰无误。体检结果客观记录按照体检项目逐一如实录入数据，如血常规、胸片等结果，不得随意篡改或遗漏。健康评估专业撰写结合体检结果给出个性化健康建议，如针对高血压患者给出低盐饮食、规律作息指导。健康体检报告书写预防接种记录书写

接种基础信息规范填写需准确记录受种者姓名、性别、出生日期及接种日期，如儿童接种需关联身份信息确保可追溯。

疫苗信息精准标注要明确填写疫苗名称、规格、生产厂家及批号，比如新冠疫苗需标注具体灭活或重组类型。

接种反应及处置记录需如实记录接种后不良反应，如局部红肿、低热等，同时标注医护人员采取的处置措施。门诊出院小结书写

出院诊断精准罗列需明确记录患者最终确诊的疾病名称，如冠心病、2型糖尿病等，按主次顺序清晰排列。

诊疗过程简明梳理简要记录门诊期间的关键检查、用药及治疗措施，例如针对肺炎患者的抗生素使用与复查情况。

出院医嘱清晰告知明确标注后续用药、复查时间及注意事项，像高血压患者需叮嘱按时服用硝苯地平并每月测血压。急诊病历书写规范04现病史精准记录需详细描述急诊患者发病诱因、症状演变、诊疗经过，如胸痛患者要记录疼痛起止时间与放射部位。体格检查重点标注着重记录与急诊病情相关的体征，如腹痛患者需标注压痛部位、反跳痛及肠鸣音变化情况。初步诊断与处置意见明确给出初步诊断结果，同时记录急诊处置措施，如对高热患者标注退热用药及物理降温方式。急诊初诊病历书写急诊留观病历书写

留观病情动态记录需每8小时记录一次患者生命体征、症状变化，如发热患者需追踪体温波动及用药后反应。

留观诊疗措施记录要详细记录用药、检查、护理等操作，例如给腹痛患者开具的胃镜检查及后续镇痛处理。

留观转出/出院记录需明确转出科室或出院原因，如患者病情稳定转至普通病房，需说明后续随访要求。急诊抢救记录书写抢救过程时间节点记录需精准记录抢救各阶段时间，如2024年5月12日14:00患者入院、14:05实施心肺复苏等关键节点。抢救用药与操作细节记录要明确记录用药名称、剂量、给药途径，如静脉推注肾上腺素1mg，以及气管插管等操作步骤。抢救后病情评估记录需详细记录抢救结束后患者生命体征，如心率恢复至85次/分、血氧饱和度98%等后续状态变化。急诊死亡记录书写

死亡时间精准记录需精确到分钟，如患者于2024年5月12日14时35分经抢救无效死亡，要避免模糊表述。

抢救过程详细复盘需记录从接诊到死亡的关键抢救措施，如使用肾上腺素、心肺复苏等操作的时间与效果。

死亡原因明确判定需结合病史、检查结果及抢救情况综合判定，如明确标注为急性心肌梗死引发心源性猝死。特殊场景书写要点05精准记录患儿主诉代述内容多由家长代述病情，需明确记录代述人与患儿关系，比如母亲代述患儿发热伴咳嗽3天。细化生长发育相关信息需补充患儿月龄、体重、疫苗接种情况，如18月龄、10kg、已接种百白破疫苗加强针。标注特殊用药与过敏史重点记录儿童专属用药剂量及过敏情况，如对青霉素过敏，服用布洛芬混悬液5ml退热。儿童门急诊书写要点急危重症书写要点

核心病情快速记录需第一时间记录患者生命体征、主诉及关键症状，如急性心梗患者要标注胸痛发作时间与心电图结果。

急救处置同步记录要同步记录急救措施及执行时间，比如心肺复苏的起止时长、除颤仪使用的参数与次数。

病情变化动态追踪需实时更新患者病情变化，像脑溢血患者要记录意识状态的演变、颅内压监测数据的波动。批量伤员书写要点

建立批量伤员专属标识为每位伤员分配唯一编号，结合伤情色标分类，如用红、黄、绿三色区分轻重危，便于快速识别。

采用模板化快速记录使用预设好的批量伤病历模板，重点记录伤情、处置措施，可参考汶川地震救援的高效记录方式。

同步更新群体伤情汇总指定专人定时汇总所有伤员的伤情变化、处置进展，形成动态台账，保障救治信息共享。法律纠纷病例要点关键时间节点精准记录需准确记录患者就诊时间、病情变化时间等，如涉及医疗纠纷，可作为核心时间佐证依据。客观症状与体征详实描述避免主观臆断，像胸痛要写“胸骨后压榨性疼痛2小时”而非“胸痛很严重”，保障病历客观性。诊疗决策依据明确标注需记录用药、检查的医学依据，如使用抗生素标注“血常规提示细菌感染”，明确诊疗合理性。常见书写错误解析06患者基本信息遗漏部分病历常遗漏患者籍贯、职业信息，像工人、教师这类职业对病情判断有一定参考价值。病史信息遗漏不少病历会漏掉药物过敏史，曾有青霉素过敏患者因未记录导致用药后出现严重过敏反应。诊疗信息遗漏部分急诊病历遗漏急救措施记录，如心肺复苏的具体时长、除颤次数等关键诊疗细节。信息填写遗漏错误内容描述不规范01症状表述模糊笼统如仅写“腹痛待查”却未记录疼痛部位、性质、发作时间等关键信息，不利于后续诊疗判断。02体征记录缺失关键项部分病历漏记体温、血压等基础体征，像高血压患者未标注血压值，影响病情评估准确性。03病史描述逻辑混乱例如将现病史与既往史混淆记录，如把旧患糖尿病写入本次感冒病程，干扰诊疗思路。时序逻辑混乱问题

就诊时间与处置顺序颠倒部分病历存在先记录用药处置、后记录就诊时间的错误，如某社区门诊病历曾出现此类乌龙。

症状演变与检查时间错位有的病历将后续出现的腹痛症状记录在血常规检查之前，违背病情发展的真实时序。

医嘱开具与体征记录倒置个别医院门诊病历存在先开抗生素医嘱、后记录发热体征的情况，不符合诊疗逻辑顺序。诊断描述不准确

症状替代具体诊断部分医师仅记录患者头晕、腹痛等症状，未明确给出高血压、胃炎等具体疾病诊断。

诊断表述模糊笼统如仅写“感染”未区分细菌或病毒感染，或写“心脏病”未指明冠心病、心衰等具体类型。

遗漏合并诊断患者同时患有糖尿病和脑梗时，仅记录糖尿病，遗漏脑梗诊断，影响后续诊疗判断。漏签漏盖签章部分医生因忙碌遗漏签名签章，如急诊接诊后未及时签署，导致病历法律效力存疑。签名笔迹不一致同一医生前后签名笔迹差异大，像内科医生张某门诊与急诊签名判若两人，易引发纠纷。代签代盖情况频发存在同事间代签代盖现象，如外科医生李某替休班同事签署病历，违反医疗文书规定。签名签章不规范修改不符合要求

补全缺失的关键诊疗信息如补充患者未记录的过敏史、既往病史，像青霉素过敏这类信息遗漏后需及时补全。

修正不规范的医学术语表述将“肚子痛”这类口语化表述改为“腹痛”，统一使用规范医学术语确保病历专业性。

调整逻辑混乱的病程记录重新梳理患者诊疗时间线，纠正先写用药后写症状的颠倒记录，还原诊疗真实顺序。病历书写质量管控07质控检查标准

病历核心信息完整性核查需确认患者基本信息、主诉、现病史等核心内容无遗漏，比如要核查姓名、诊断结果是否准确填写。

病历书写时效性检查需确保门（急）诊病历在就诊结束后及时完成，如急诊病历需在接诊后6小时内完成书写。

病历内容规范性审核要检查病历术语使用是否规范、字迹是否清晰可辨，比如不能使用自行编造的缩写或模糊表述。常见质控问题病历内容缺项漏项部分医护人员易遗漏过敏史、既往病史等关键信息，如未记录患者青霉素过敏史存在诊疗风险。书写不规范、字迹潦草手写病历常出现字迹难以辨认、术语使用错误情况，曾有因字迹误判导致用药失误的案例。病程记录不及时部分门诊病历未在规定时间内完成病程记录，如术后随访记录延迟超过24小时，不符合质控要求。建立病历质量动态监测机制依托医院信息系统，实时抓取病历书写问题，比如漏填过敏史，及时推送整改提醒至医师端。开展分层式技能培训针对新医师开展基础书写规范培训，针对高年资医师开展疑难病历书写研讨，提升整体书写水平。实施奖惩联动激励机制每月评选优秀病历给予绩效奖励，对反复出现书写错误的医师进行约谈，强化质量意识。持续改进方案书写能力培训考核08培训内容设计

01病历核心要素规范培训围绕主诉、现病史等核心要素展开，结合三甲医院示范病历，讲解规范书写