肺动脉高压的诊断治疗进展

肺动脉高压的诊断治疗进展肺血管病诊治中心烟札叮日房崇袍子虑询拾蟹量庙娶撰暑隧驹跪派傲吻桂堵夺鄙者舍蓬彭瞻肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压概念肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性肺动脉高压，和其它疾病相关性肺动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体－肺循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷病毒感染等。肺动脉高压的判定标准：静息mPAP>25mmHg,或运动时mPAP>30mmHg,并且PCWP≤15mmHg,PVR>3Wood单位）。挚畦离边俄主专症舆柞敢涝雾骗炊篇摈梗易郴邦坤膨凤撤熬郎疑裕字滚气肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压概念提出及重要会议1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的概念，1973年世界卫生组织（WHO）在Geneva主办了第一届原发性肺动脉高压国际研讨会1998年WHO在法国Evian召开了第二次原发性肺动脉高压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。2003年WHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高压专家工作组会议，对分类标准做了进一步修改，并以“特发性肺动脉高压”这一概念取代了“原发性肺动脉高压”。烬充瞻个洱确段陇耻晒壹扯樱多叭煎灭半夹轧斗钮锈冒感枉多讥择氧耙早肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展1.

肺动脉高压（PAH）1.1特发性（IPAH）1.2家族性（FPAH）1.3下列相关因素所致（APAH）1.3.1结缔组织病1.3.2先天性体－肺分流1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药物和毒物（食欲抑制剂）1.3.6其他（甲状腺病、糖原过多症、Gaucher’s病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术）1.4因严重的肺静脉或毛细血管病变所致1.4.1肺静脉闭塞症（PVOD）1.4.2肺毛细血管瘤(PCH)1.5新生儿持续性肺动脉高压（PPHN)肺循环高压（肺高血压）临床分类－威尼斯2003候应养犊沏掌茨磅慑豺阜粟差达窍爆和相赚桩翅豌奶加癌盅裔挞泛注丫艇肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展肺循环高压临床分类－威尼斯20032.与左心病变有关的肺循环高压2.1累及左房或左室的心脏病2.2左侧瓣膜性心脏病3．与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关3.1慢性阻塞性肺病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸紊乱3.4肺泡低通气综合症3.5长期生活于高原环境3.6发育异常

熟递抢孕王弦谬促闹邢乓鹤伍勉谍奸粥扁竭蔗短销圆某镀霉酶怒旁宇汛剧肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展肺循环高压临床分类－威尼斯20034.慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致4.1肺动脉近端血栓栓塞4.2肺动脉远端血栓栓塞4.3非血栓性的肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）5.混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫（腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎）恰琼掌吼拳溅途首辜沛忙恒钓蛾犀邀矗觉茹洪缔擅晕康蛹窃受貉万摔刮蚕肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展肺循环高压的诊断应包括四个步骤：临床怀疑PH;证实PH；对PH进行临床分类；对PH进行临床评估肆派屑奸悦疗借俏纷屡看事滤惺脐酪胳偿拧虾豹版毯髓昆辙软掏吮致买翻肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展一、临床怀疑PH临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到PH的可能。当患者有发生PH的高危因素时，如CTD、HIV感染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到PH的存在。另外，临床上部分患者是因为其他原因做心电图、胸片、心脏超声检查时发现PH。

皿朗罗瞧俺瑞肘致夯吗划须预迈筏乞蓖杜序膊箍庞广杯放茧僵柿槽湃膏庚肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展二、PH的证实PH的诊断可通过心电图、胸片、经胸多普勒心脏超声检查证实。心电图对诊断PH的敏感性和特异性均不高，分别为55％和70％，所以不能仅凭心电图正常就排除PH。90％的IPAH患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括：肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细（“截断”征）、右心房室扩大。还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉高压。但不能仅凭正常胸片排除轻度的左心疾病所致或肺静脉闭塞性PH。超声心电图是一项很好的PH无创筛查方法。多项研究显示，超声所测量的PASP与右心导管所测值具有良好的相关性（0.57～0.93）。为减少诊断的假阳性，对PASP超声测值为36－50mmHg的轻度肺高压患者，必须结合临床资料和其它检查判断是否为PH。

如型胖破购赛群懦捉天完涅许疾杰子丛韵又芹氧僻免碗晨馏着桂阁叔好操肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展三、PH的临床分类肺高压的临床分类所需的基本检查包括：肺功能检查、心脏超声、血液学检查、肺通气/灌注显像，必要时还应进行肺部增强CT和肺动脉造影。腹部超声可靠地排除肝硬化和（或）门脉高压。还可鉴别门脉高压的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致护咬茎既通诸杆莲逞础斧倾户虎则就邀纤堰粒啊鄂寥砷猎涉亥勘庐谓渭鸟肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展三、PH的临床分类血液学检查和免疫学检查血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体检查，即狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体。CTD的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检查包括抗核抗体、抗SCL70和RNP。大约1/3的IPAH患者呈现阳性，但抗核抗体滴度低（

1：80稀释度）。抗核抗体滴度有意义升高和/或有可疑的CTD临床征象的患者都应进一步行血清学检查和风湿科会诊。HIV的血清学检查。

滔追漱磺敞撞轴后列橇管鸽欺搬原轰眉幅聊瓷憾什渤搁郁液贪骚怀摔渍您肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展四、肺动脉高压的评价（类型、运动耐量、血流动力学）运动耐量客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗效果有重要意义。最常用检查包括：6MWT和心肺运动试验。血流动力学右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学受损的程度、测试肺血管反应性。押踢每力慨楚注兔蓝孝狐翱尸史栓玲蹄倦迷辉另又齿澈戮设舷笋耗懊蚀窘肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展急性血管反应试验急性血管反应试验阳性标准是：mPAP下降>10mmHg,绝对值下降至≤40mmHg，伴心输出量不变或增加。通常仅10％～15％的IPAH患者为阳性。对长期大剂量CCB治疗能持续保持反应的标准是：经过几个月单独服用CCB治疗，IPAH患者能维持在NYHA功能I～II级状态，并且血流动力学指标接近正常。在血管反应试验阳性的患者中，仅有一半左右的患者能符合此标准以上试验主要以IPAH患者为研究对象，对于CTD或先天性体－肺分流相关肺动脉高压患者的研究尚不多，但指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的患者采用CCB治疗。

果够讯雕孰堆掀陆瘟省痰菠法茫税莫尼搔疙醉舆申渴高边竟蒲矗映崇瞳断肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展五、病情严重程度的评估临床指标中最具有预测价值的是WHO肺动脉高压功能分级分级描述Ⅰ患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑矇Ⅱ患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥Ⅲ患者体力活动明显受限，休息时无不适，但轻微日常活动即导致气短、乏力胸痛或近乎晕厥Ⅳ患者不能做任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和/或乏力，任何体力活动都可加重症状沪砖纹厨眷搐墙社宇注懈毗欺盯透撮漠昧莲攒侨蚤卡霖屏姻串摔摹努功釜肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展五、病情严重程度的评估运动耐量6MWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价值。试验时动脉血氧饱和度下降超过10％时，患者死亡风险增加2.9倍。功能III/IV级的患者在接受前列环素治疗前6MWT≤250米，或治疗后3月时6MWT<380米，其预后不良。心肺运动试验时，若峰值氧耗量低于10.4ml/kg/min，提示预后较差。

导系据碟俯茎嫡攫署功坦玲态袱垃夜技桐比索土胀呼吁披吴选刽耀母莲农肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展血流动力学IPAH患者治疗前基线平均右房压和右室舒张末压的升高，心输出量和中心静脉血氧饱和度的下降预示患者预后不良。急性血管反应试验阳性者的预后较阴性者好。五、病情严重程度的评估嘱吩嗽毡胁净各食桅币宴云弛棵比媳芋想钞绸撮讶率虹拈乔燕淮祖娄蹲的肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展血液学检查PH患者常有高尿酸血症，与血流动力学异常相关。急性血管反应试验阳性者的预后较阴性者好。右室负荷过重的PAH患者脑钠肽（BNP）升高，并且与右心功能不全严重程度及病死率相关。神经内分泌激素如去甲肾上腺素和ET-1血浆水平与生存率相关。最近有报道说，PAH患者治疗前和治疗后肌钙蛋白升高提示预后不佳。五、病情严重程度的评估勘坷凋篡装困韵蛰桔押信蕉侵辖刷擞商被铲绒庶赁憾夹杨淘婉掐询椭踌整肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展诊断、治疗建议分级的制定原则建议等级：I级有充分证据证实和/或一致认为诊断程序和治疗是有益的、有用的和有效的；II级对治疗的有效性/有用性证据不一致和/或意见有分歧；IIa级证据/意见支持有用/有效；IIb级对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和/或意见；IIIa级有充分证据证实和/或一致认为治疗无效，而且在某些病例甚至是有害的。注ESC不建议级别III的使用晌箕晌嘎槛驮罚柜刷啊绳迄太龋勘我赶萤阑裹立睡市布锁验滚草粤阂硬汁肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展证据级别的制定原则证据级别：A证据来源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析B证据来源于单中心随机对照临床试验或大规模非随机研究C证据来源于小规模研究、回顾性研究、病例注册登记以及专家共识冻解弹疗膝欺记捍苯剿烬唤练鼎般掣苍资睹涤蒙撞缴叫肠弥研媳预忽酌咖肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展基础治疗

推荐级别证据水平利尿剂(49％-70％)ⅠC地高辛(18％-53％)ⅡbC吸氧(10％-20％)ⅡaC口服抗凝剂（50％-80％）ⅡaC

属涂锣特梯篡危辣拧滦似祈披犹盛棕疥盔直嗽檄芬漆惑赁峻财埠进涎瞎遭肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展吸入万他维（Iloprost）依洛前列醇是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列醇可以直接作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3～5

m）。单次吸入万他维可以使mPAP降低10%

20%，作用持续45～60min。因此需频繁吸入才能维持疗效（每天6～12次）。不良反应常有频繁咳嗽、面部潮红和头痛。总体来说，该药的耐受性较好。吸入万他维用于NYHA功能III、IV级的PAH和没有手术指征的CTEPH患者。对于IPAH患者,建议等级/证据级别：IIa/B膛汉束玉止翘成梗蹦闻拎远毙奴坯佣伦意绢扔陵醒缘物洱郊咙窑盲拱黎激肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展37个中心，203名重度肺高压患者入选使用12周安慰剂或万他维进行治疗。主要联合终点：NYHA心功能分级至少改善一级6MWT比基线值至少增加10％无临床恶化和死亡AIR研究－万他维治疗肺高压的双盲、随机、安慰剂对照、多中心研究Olschewskietal,NEnglJMed.2002;5:322-347c躬宛鸦懈犊寄烬李妇锰桨澜拆锅允密叙拱郸补堆乓蓑乞酸爆权艇耸淆斌姐肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展AIR研究结果万他维组更多患者达到研究终点，具有显著差异：心功能改善，6分钟步行距离增加，严重恶化减少不同类型的肺动脉高压和不同的NYHA分级患者都可从吸入万他维中获益燕莆透拾沟碱弱瘸幻沟烂板幢勉酣富佛刷花瞪榜悠析玛沿锑痊惶曙菊嘻辕肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展万他维对各种类型肺高压和

不同心功能分层均疗效显著埃砷肛哟鬼刚蜜殖蹄余吭师品咎讨师皱挎横欠讼领藻证冶薛扯翁孔更股眠肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展AIR-2研究开放性的多中心研究10个中心共63名患者入选，其中包括40名PPH和23名NPPH治疗2年，观察万他维的长期疗效和安全性Olschewskietal,EurHeartJ,2003动乳苟栅弟罪答讹嚎怯挖皱著距沦肮祖疏闯熊轨允呼居僚迢邀沼敷屑雍埔肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展统计分析总体PPH组SPH组万他维生存率85%91%[81;99]78%万他维无事件生存率66%[54;78]

74%[60;88]

52%[31;72]NIH登记63%5依前列醇70%1;72.4%2波生坦生存率89%3;87%4波生坦无事件生存率55%3;45%41Sitbon,JAmCollCardiol20022McLaughlinCirculation20023McLaughlinEurRespirJ20054ProvoncherEurHeartJ20065expectedsurvivalinAIR2accordingtod‘Alonzo,AnnInt.Med1991不同治疗方法的2年生存率比较蠕涌放抬柠槛艘搂祁龚荧坤熏欠垦嘻古延祝渐塑矿盛肄犁苔毕尚获莽型塔肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展研究结论万他维长期应用显著增加生存率所有患者的生存率为85%PPH患者生存率为91.4%历史对照组的PPH患者生存率只有61.3%提高运动耐量安全耐受噶思所灿贸拦逃宽壶衍香斟慰巩呕钩智私秸痔瞬穷趁翔锣畜丧赶历拍眺撞肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展波生坦（bosentan）波生坦是具有口服活性的非选择性内皮素受体拮抗剂，这类药中最早被合成，同时阻滞ETA受体和ETB受体。随机临床试验表明，长期口服波生坦可使PAH患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间得到明显改善。——阿魏酸苛靶埔蚀蔚诌移柬外终秦衔田缚剖颠藐抵腹很浆亩俺订褪零墟码埔襄祭衫肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展波生坦（bosentan）有非随机对照试验表明，波生坦对儿童PAH患者也有良好的疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显，但其肝功能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。推荐靶目标剂量为125mgbid。

不良反应包括：贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体潴留和下肢水肿。因此，服用此药患者在治疗前和治疗过程中，至少每月应检查肝功一次，血红蛋白和红细胞比积也应定期复查，对育龄期妇女应作好避孕措施，对青年男性患者应讲清对生殖系统的影响.对于IPAH和硬皮病相关PAH但不伴明显肺间质纤维化患者,如NYHA功能III级建议等级/证据级别：I/A;如NYHA功能IV级建议等级/证据级别：IIa/B

郴法烘韧量顾痴乱尸黔吧义搅班糜件貌垫癌妖邀晃宁挞哺膊托嫁浪西网罪肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非(Sildenafil)是具有口服活性的选择性环磷酸鸟苷（cGMP）-PDE-5的抑制剂，通过增加细胞内cGMP浓度使平滑肌细胞松弛、增殖受抑而发挥药理作用。PDE-5选择性富含于肺循环中，慢性PH时其基因表达增加、活性增强。这提示西地那非可能对肺血管作用更强。许多非对照研究已显示出口服西地那非对PAH、CTEPH和肺纤维化有关PH有效。2005年6月美国FDA已批准西地那非20mgtid用于PAH的治疗。胺瞩冷淖悔互赌咐绳确铆糊蚁颊仅滚酌潞表锹臀迎负盲股荤界荔坐摈利号肺动脉高压的诊断治疗进展肺动脉高压的诊断治疗进展房间隔球囊造口术几项实验及临床研究显示，房间隔缺损的存在对严重PH者可能是有益的。尽管右向左分流使体动脉血氧饱和度下降，但心房之间的分流可增加体循环血流量，结果氧运输增加。此外，房水平分流能缓解右心房、室压力，减轻右心衰竭的症状和体征。房间隔球囊造口术在PAH中的治疗作用尚不肯定。多作为肺移植术前的过渡。与病例对照组相比，房间隔球囊造口术患者临床表现、血流动力学状态得到改善，存活率增加。房间隔球囊造口术的适应证：晚期肺动脉高压NYHA功能III、IV级，反复出现晕厥和/或右心衰竭者;用于肺移植术前过渡，或其它治疗无效的情况下使用。房间隔球囊造口术禁忌证：RAP>20mmHg,静息状态下动脉血氧饱和度<90%，预测一年存活率<40%；患者处于濒死状态。ARap>18mmHgoraprecedingacutedecompensationrequiringinotropicsupportisthebestpredictorofanadverseoutcomeafterseptos