肺诺卡菌病的临床特征及诊疗总结2026

肺诺卡菌病的临床特征及诊疗总结2026诺卡菌是一种革兰阳性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空气中。可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体，可导致肺炎、脑脓肿、皮肤/软组织感染。肺诺卡菌病（PN）是诺卡菌导致的肺部急性、亚急性或慢性的化脓性肉芽肿炎性病变。近年来，诺卡菌病发病率有上升趋势，本文总结了PN的临床特征及诊疗要点。01临床特征PN常见危险因素包括免疫功能低下，如淋巴瘤、恶性肿瘤、移植、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗、艾滋病患者。此外，糖尿病及酗酒也是感染诺卡菌的危险因素。近年来发现慢性呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、结构性肺病等也是肺诺卡菌感染的危险因素。免疫功能正常者也可感染诺卡菌。既往研究表明多达三分之一的诺卡菌患者免疫功能正常。诺卡菌病的分布存在地理差异，提示自然环境可影响发病。泥土、家畜和粉尘密切接触史也可能是诺卡菌感染的危险因素，故在临床诊断过程中应注意询问危险因素接触史。PN呈急性、亚急性或慢性病程，绝大部分表现为亚急性。男女比约为3∶1，任何年龄段均可发病，儿童罕见，平均年龄54-66岁，而合并肺囊性纤维化的患者中位年龄为15.5岁。其临床症状缺乏特异性，主要包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。主要肺部体征为湿啰音。肺部CT存在多种表现，如斑片影、结节影、空洞、实变影、支气管扩张、胸腔积液等。发生播散感染时，会出现相应部位临床表现，但部分中枢神经系统受累患者缺乏相关临床表现。皮肤感染表现为皮疹、溃疡、蜂窝织炎或皮肤脓肿。02诊断PN的诊断主要依赖于标本（包括痰涂片、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检及脓液等）分离培养出诺卡菌。确诊途径仍以病原学结果为金标准，呼吸系统或组织样本培养的总体敏感性约为85%-95%，随着分子检测技术快速发展，可在相关样本中快速检测出诺卡菌，甚至鉴定至种属水平，敏感性高于常规培养，因此当考虑到诺卡菌感染可能时，应尽快对原发部位进行病原学相关检测。鉴别诊断临床上需鉴别PN与肺癌、肺结核、肺真菌病等肺部疾病。➢肺结核：肺结核好发于肺上叶尖后段、下叶背段，而PN无肺叶优势分布，结核球、结核空洞周边常见卫星病灶，肺门和纵隔淋巴结肿大更常见于肺结核。组织病理有助于鉴别诊断。肺外结核常累及脊柱、关节，而累及皮肤较少，抗酸杆菌阳性对肺结核有诊断意义。当抗结核无效时应增加对诺卡菌感染的怀疑。➢肺放线菌病：放线菌属普遍定植于人体，人体主要通过吸入含有放线菌属的分泌物致肺放线菌病，可穿破胸壁形成窦道，痰液或分泌物见“硫磺颗粒”，但非特异性。肺放线菌病最具特征的肺CT表现为“空洞-悬浮气泡征”，类似曲霉球，而PN的肺空洞出现气-液平面。➢肺曲霉菌病：早期典型影像为结节或肿块，可见“晕征”；空洞形成时，可见“新月征”、“曲霉球”。G、GM试验阳性提示真菌感染，有报道诺卡菌和真菌存在G试验交叉阳性，还需警惕两者同时感染的情况。肺曲霉病亦可形成肉芽肿，镜下可见侵袭血管，可见血管内血栓形成、出血及梗死，病灶中可见曲霉菌丝。值得注意的是，PN常伴曲霉感染，尤其免疫功能低下者。➢肺肿瘤：多无发热，肿块影呈分叶、边缘毛刺，可见胸膜凹陷征等，组织病理学有助于肿瘤诊断。03治疗要点PN治疗应遵循足量、足疗程、个性化原则，药敏试验作为指导。确诊PN后首选用药为磺胺类药物。研究显示，诺卡菌分离株对磺胺类药物的总体耐药率约2%-3%。此外，临床上常推荐联合用药。常用联合药物为亚胺培南、利奈唑胺、阿米卡星、碳青霉烯类及头孢菌素类。其中利奈唑胺对耐药诺卡菌、诺卡菌播散感染、颅内感染、重症感染都有着较佳的疗效，不过需警惕其骨髓抑制等副作用。抗诺卡菌药物疗程要足，免疫功能正常者疗程3个月，免疫功能受损者疗程至少6个月。结语PN常发生在有肺部基础疾病或免疫缺陷的患者，其临床表现和影像学无特异性，诊断依赖早期病原学检查。肺诺卡菌病的治疗依赖于足疗程，针对性的抗感染治疗一般预后良好。参考文献：RawatD,RajasuryaV,ChakrabortyRK,SharmaS.Nocardiosis.2023Jul31.In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2024Jan.González-JiménezP,MéndezR,LatorreA.PulmonaryNocardiosis.Acasereport.RevEspQuimioter.2022Apr;35Suppl1(Suppl1):114-116.李凤玉,邓静敏.肺诺卡菌病诊治的研究进展[J].中华临床