临床病历分析

临床病历分析第1页，共23页。（优选）临床病历分析演示文稿第2页，共23页。（一）不孕症姓名：郑静性别：女年龄：27岁婚姻：已婚孕产史：G3P0初诊日期：2007-11-28病史简介：患者2004年11月行药流，于2005年7月开始未避孕未孕，自诉男方检查正常，于外院监测卵泡和血性激素全套均正常，双方不孕抗体均阴性，并于今年8月在华西附二院行“输卵管通液术”结果是正常。经带史：17岁月经初潮，5-6/25-30,量中，色鲜红，经血夹膜状物，偶伴腰痛，经前腹部胀痛，无乳胀。Lmp:27/11—现经行第二天，色鲜红，伴腹痛，腰酸胀痛，夹大量膜状物，膜状物排出后腹痛消失，腰酸胀痛减轻，经前烦躁。平时白带量少，色黄，无异味及阴痒。第3页，共23页。诊断：1.继发不孕

2.痛经辩证：肾虚血瘀治疗：1.B超检测排卵

2.测BBT3.寿胎四逆活络效灵丹加减具体药物：菟丝子15g桑寄生15g川续断18g醋柴胡10g枳壳10g白芍15g当归10g丹参10g炙乳香6g炙没药6g鸡血藤18g益母草15g4剂

现纳眠可，大便调，夜尿1次/晚，平素情绪可，压力不大，无口干口苦，无手足心发热，脱发甚，舌尖红，舌下静脉曲张，苔薄白，脉弦滑。第4页，共23页。二诊日期：2007-12-3病史同前，药后痛经缓解，服药后无不适主诉。现周期第七天白带量中，色黄，无异味，无阴痒。现脱发甚，口干，纳眠便调，舌红苔薄白，脉弦。诊治同前处理：1：测BBT2：五子四物失效散加减具体药物：菟丝子15g覆盆子10g枸杞子10g干地黄10g当归10g白芍10g川芎10g首乌18g丝瓜络15g路路通15g4剂第5页，共23页。三诊日期：2007-12-11现周期第15天，患者未测BBT,本月监测卵泡结果如下日期周期最大卵泡2007-12-5第9天右卵巢：1.7*1.3CM2007-12-7第11天右卵巢：1.9*1.7CM2007-12-8第12天双附件未见异常现纳眠可，二便调，口干，舌红苔薄黄，脉弦。诊断：1.继发不孕2.痛经辩证：肾虚血瘀处理：1：测BBT2：寿胎五子四逆失效散减阿胶、五味子

4剂

第6页，共23页。四诊日期：2007-12-17现周期第21天，LMP:27/11—6天净，量中。现白带量多，色黄，无异味，无阴痒。现口干，纳差，无头晕心慌，神差，眠差，多梦，二便调，舌红边有瘀点，苔白黄，脉弦滑有力。BBT高相。诊治同上处理：1：寿胎异功散–阿胶＋枸杞子、白芍、首乌、谷芽

4剂五诊日期：2007-12-20现周期第24天，BBT高相未降，今日阴道少量出血。色鲜红，质清稀，无血块，无腰腹痛。现纳眠可，二便调，觉头晕。舌红苔薄白，脉弦滑。辅助检查：今日尿HCG阴性。诊治同上处理：1：明日查血β-HCG2：继服上方。

3：如有异常请急诊。第7页，共23页。六诊日期：2007-12-21今日血β-HCG升高，为9.50mIU/ml。处理：1：继服上方。

2：24/12查血β-HCG。

3：继服上方。七诊日期：2007-12-24今日血β-HCG示3.86mIU/ml。现阴道出血2天，量多同以往经量，诉有内膜样物排出，鲜红，无块，腰胀痛，下腹轻隐痛。LMP:27/11—6天净。现疲乏，纳差，眠可，小便调，大便结，舌红苔薄白，脉弦诊断：暗产？处理：1：寿胎逍遥失效－阿胶+川牛膝、益母草

4剂

2：下次B超检查。第8页，共23页。八诊日期：2007-12-30

Lmp：22/12—5天净，量色质同既往，无血块，色红，无腹痛，腰痛明显。现白带偏多，质清稀。色淡黄，无异味，无阴痒。纳眠可，大便溏，小便调，无夜尿，脱发减轻，现无腰酸腹痛，舌红苔薄白，脉滑。今日B超示:子宫前后径3.3CM，内膜厚0.4CM，余未见明显异常。诊断辩证：脾肾两虚，外府失荣。处理：1：通脉大生片0.3×1瓶sig:3片tidpo2：五子寿胎异功散-阿胶+鸡血藤、山药、茺蔚子

4剂九诊日期：2008-1-7服上药后大便溏改善，无脱发，无不适主诉，现纳眠可，二便调，情绪平稳，舌红苔黄厚，脉弦细。诊治同上处理：1：寿胎四君四逆—阿胶+杜仲、葛根、黄柏

4剂第9页，共23页。十诊日期：2008-1-17本周期BBT双相，高温相10天，但上升缓慢。LMP：16/1—经行第2日，量中，色红，无血块，无腹痛腰酸，无乳胀。平素白带量中，色黄，无异味及阴痒。现纳眠可，二便调，余无不适，舌红苔厚白，脉弦滑。诊治同前处理：上方－葛根、黄柏+鸡血藤、益母草

4剂十一诊日期：2008-1-28病史同前，LMP：16/1—5天净。现服药后痛经完全消失2月。白带正常。现纳眠可，小便调，大便不成形，情绪可，余无不适，舌暗苔白腻，边齿痕，脉弦有力。诊治同前处理：1：B超。

2：五子柴芍异功－五味子、车前子+山药、桑寄生、薏苡仁

3剂第10页，共23页。十二诊日期：2008-2-2现BBT双相，高温相6天。LMP：16/1—5天净。白带量中，色黄，有腥味。现纳欠佳，眠可，小便调，大便不成形，情绪可，舌红苔薄黄，买弦滑。诊治同前处理：1：继续测BBT。

2：寿胎异功散—阿胶+黄柏、枸杞、谷芽、白芍。

4剂十三诊日期：2008-2-12现周期第28天，LMP：16/1—5天净。自测尿妊娠试验示（+）。白带量多，色微黄，无异味，无阴痒。现纳呆，眠差，时腰痛，大便不成形，夜尿1次/晚，舌淡红苔薄白，脉弦滑。诊断：早孕？妊娠腰痛？辩证：肾虚处理：1：寿胎异功散-阿胶+白芍、枸杞、首乌

2：查血β-HCG、P。

3：收入院保胎治疗。第11页，共23页。十四诊日期：2008-6-25病史同前，现孕5月余，咳嗽2天。现咳嗽无痰，纳眠可，无恶心呕吐，无口干口苦，小便黄，易汗出，无腰腹不适，无头晕乏力，舌红苔少，脉弦数。查体示咽部充血。诊断：1：5月孕

2：感冒辩证：外感风热处理：桑菊饮+炙杷叶、炒荆芥、黄芩

2剂第12页，共23页。（二）早孕—胎动不安第13页，共23页。姓名：汪春性别：女年龄：25岁籍贯：成都民族：汉出生地：成都婚姻状况：已婚职业：营业员发病季节：立秋后入院时间：2009年8月17日10am病史采集时间：2009年8月17日10:10am主诉：停经42天，阴道少量出血1次。现病史：患者既往月经12岁初潮、周期30天—3月、经期5—6天、量中、色红、无块、无痛经。Lmp:2009-7-7—6天净，余同前。10天前患者无明显诱因下出现阴道少量出血，用护垫即可，3天净。当时未予重视，3天前患者于我院门诊就诊，查尿HCG示（+），因患者有生育要求，次日B超示宫内探及0.4×0.2cm的孕囊回声，提示早早孕？查血β-HCG示4020mIU/ml，P33.81mg/ml。门诊以“早孕-胎动不安”“早孕-先兆流产”收入院，入院症见：停经42天，无阴道出血，下腹痛，纳眠可，二便调舌红、苔薄白，脉弦滑少力。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：出生于成都，未到过疫区及牧区，否认烟酒不良嗜好。月经及婚育史：既往月经12岁初潮、周期30天—3月、经期5—6天、量中、色红、无块、无痛经。Lmp:2009-7-7—6天净，余同前。G2P0，07年3月行人流术，07年5月再次清宫，术后停经，诊断为垂体性闭经，曾间断服用激素治疗1年余，平素白带正常。家族史：否认家族遗传病史。体格检查：系统回顾无异常第14页，共23页。专科检查：因患者有生育要求，暂未行妇检辅助检查：14/8:尿HCG示（+）。

15/8:血β-HCG示4020mIU/ml，P33.81mg/ml。

15/8:B超示宫内探及0.4×0.2cm的孕囊回声，提示早早孕？入院诊断：中医诊断：早孕—胎动不安肾虚胎元不固西医诊断：早孕—先兆流产诊疗计划：1：妇科护理常规，二级护理，普食。

2：完善相关检查，密切监测血β-HCG、P。

3：予维生素E、叶酸口服保胎。

4：必要时加用黄体酮及HCG肌注保胎。

5：中医辨证为“肾虚胎元不固”予中药寿胎异功散加减补肾健脾安胎。菟丝子15g桑寄生15g川续断18g太子参30g

炒白术15g淮山药18g茯苓10g陈皮10g

女贞子15g枸杞子15g干地黄10g炙甘草6g3剂100mltidpo第15页，共23页。具体诊疗方案如下：2009年8月18日：因患者17/8血β-HCG示6929mIU/ml，P26.55mg/ml，考虑患者P有下降趋势，且经患者同意后，今日加用HCG及黄体酮肌注保胎,其余治疗同前。具体用量如下：

HCG2000单位imqod

黄体酮40mgimqod2009年8月20日：（停经45天）血p为56.09mg/ml,β-HCG示20217.00mIU/ml。2009年8月24日：（停经49天）血p为40.50mg/ml,β-HCG示46647.00mIU/ml2009年8月25日：（停经50天）结合上述监测血β-HCG结果示，血β-HCG增长相对缓慢，故今日将HCG2000单位imqod改为3000单位imqod。今日B超示：子宫前后径5.6cm，宫内探及4.1×3.3cm的孕囊回声，内见胚芽长0.5cm,胎心搏动正常。B超提示：早孕。2009年8月28日：（停经53天）血p为32.63mg/ml,β-HCG示79796.00mIU/ml2009年9月7日：（停经63天）血p为37.49mg/ml,β-HCG示134940.00mIU/ml第16页，共23页。2009年9月21日：今日B超示：子宫前后径6.4cm，宫内探及5.0×3.9cm的孕囊回声，内见胚芽长2.4cm,胎心搏动正常。B超提示：9+周孕。2009年9月28日：今停经84天，停用HCG，并黄体酮逐渐减量。计划分别于29/9、1/10、3/10、6/10、9/10、13/10黄体酮40mg肌注保胎。2009年9月30日：今停经86天，请示上级医师后予患者出院，并按原计划来院肌注黄体酮。第17页，共23页。（三）外阴营养不良

病人一般资料如下姓名：喻美玲性别：女年龄：23岁孕产史：G0P0第18页，共23页。初诊：2008-2-13主诉：反复阴痒5+月5月前出现反复阴痒，夜间尤甚，阴部有红色疹点，曾在外院查见有“外阴白斑”。白带不多，无异味，色黄。月经史：周期30天，经期5天，LMP：2008-1-16--5天净，量色质正常。现在证：纳可，眠少，易醒。性情急躁，脾气大，便秘，小便调，腰不酸，色红边有齿痕，苔白，脉弦。今日辅助检查：1：白带Rt：清洁度Ⅱ。，余（-）。2：血Rt：正常。第19页，共23页。3：阴道镜：柱状上皮，宫颈轻糜，外阴醋酸白色上皮，外阴色素减退。提示：慢性宫颈炎，外阴营养不良？妇科检查：外阴：右大阴唇色素减退，皮肤增厚阴道：畅