传染科院感自查

传染科院感自查一、自查背景与目的（一）政策依据。根据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染管理规定》等法律法规，结合当前疫情防控形势，开展院感自查工作，旨在全面排查风险隐患，完善防控体系，保障人民群众生命安全。（二）工作目标。通过系统性自查，实现“横向到边、纵向到底”的排查覆盖，确保各项防控措施落实到位，降低院内感染风险，提升应急处置能力。（三）自查范围。覆盖院区环境、医疗废物管理、人员防护、消毒隔离、院感监测等全流程环节，重点排查发热门诊、急诊、重症监护室等重点科室。二、组织领导与职责分工（一）成立领导小组。由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、院感科、后勤保障部等部门负责人为成员，统筹协调自查工作。（二）明确部门职责。医务科负责临床科室自查督导；护理部负责护理环节排查；院感科承担技术指导与数据分析；后勤保障部负责物资调配与设施维护。（三）落实责任到人。各科室主任为本单位自查第一责任人，指定专人负责记录、汇总自查问题，限期整改。三、院区环境与设施排查（一）环境卫生检查。1.对门诊、病房、走廊等公共区域进行清洁消毒频次检查，要求每日至少清洁消毒3次，重点部位如门把手、电梯按钮等增加消毒频次。2.核查通风系统运行情况，确保每日定时开窗通风，集中空调通风系统定期清洗消毒，新风量达标。3.检测公共区域环境表面微生物合格率，要求≤5%。4.检查垃圾分类设施，医疗废物暂存点符合“三防”要求，防鼠防蚊蝇措施到位。（二）隔离设施核查。1.发热门诊设置独立区域，与普通门诊间距≥20米，设有独立卫生间和负压吸引系统。2.隔离病房配备独立空调和新风系统，床间距≥1.2米，配备视频监控和独立消毒通道。3.检查负压隔离病房负压值，要求-30Pa至-50Pa，风速≥0.25m/s。（三）维修改造要求。1.对老旧设施如洗手池、地漏、门把手等及时更换，确保材质光滑易清洁。2.改造地面坡度，确保地面倾斜度≥1%，防止积水和积尘。3.增设脚踏式洗手装置，取消手拉式门把手，减少交叉感染风险。四、医疗废物管理专项检查（一）收集转运规范。1.检查锐器盒使用情况，要求3/4满时封口，贴标签后交由后勤部门统一收集。2.核对转运车辆消毒记录，要求每次转运后使用含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟，并记录消毒时间、浓度、操作人。3.检查交接单填写完整性，转运路线避开人员密集区。（二）暂存设施达标。1.暂存间面积≥10平方米，设有防鼠防蚊蝇设施，墙面光滑易清洁。2.检查防渗漏措施，地面、墙面做防水处理，并定期冲洗。3.核查视频监控覆盖范围，确保24小时监控无死角。（三）处置环节监督。1.检查与合规处置单位签订协议，核对处置资质。2.抽查处置记录，要求每批次废物有交接单、称重记录。3.对医疗废物焚烧炉运行参数进行检查，确保温度≥850℃，停留时间≥2秒。五、人员防护与培训考核（一）防护物资储备。1.核查口罩、防护服、护目镜等物资库存，要求至少满足30天临床需求。2.检查物资采购渠道，确保符合国家标准，索取合格证和检验报告。3.建立物资台账，每日更新库存数量，实行“先进先出”原则。（二）防护操作规范。1.对发热门诊、急诊等重点科室人员开展防护技能培训，重点考核手卫生、穿脱防护服、样本采集等操作。2.抽查防护服穿脱流程，要求“七步洗手法”合格率100%，防护服穿脱时间≤5分钟。3.检查护目镜、面屏使用情况，确保无破损、无雾气。（三）健康监测管理。1.建立员工健康档案，每日监测体温、呼吸道症状，异常情况立即隔离并报告。2.对有境外旅居史人员实行14天集中隔离，返岗前核酸检测阴性。3.对发热、咳嗽等症状员工实行“零报告”制度，及时追踪处置。六、消毒隔离措施落实情况（一）清洁消毒制度。1.检查各科室消毒制度执行情况，要求制定科室消毒流程图并张贴。2.核查消毒液配制记录，要求使用标准配制工具，记录配制时间、浓度、配制人。3.抽查环境表面消毒效果，使用ATP检测仪检测，数值≤1000RFU。（二）手卫生依从性。1.安装手卫生提醒装置，设置“5秒原则”语音提示。2.检查手卫生设施，洗手池配备速干手消毒剂，干手设施运行正常。3.开展手卫生依从性暗访，要求接触患者前后、无菌操作前手卫生执行率≥95%。（三）隔离诊疗规范。1.发热患者实行“一人一诊一室”，诊疗流程图上墙。2.检查隔离标识设置，病房门口悬挂黄色隔离标识，注明隔离原因。3.对隔离患者样本实行“双脱管”制度，采样后立即封管，避免二次接触。七、院感监测与应急处置（一）监测指标体系。1.建立院感监测台账，每日统计发热患者、疑似/确诊病例数。2.每周分析手卫生依从性、消毒效果等指标，形成分析报告。3.对重点科室如ICU、呼吸科开展目标性监测，每月开展环境采样。（二）预警机制建设。1.设定院感事件预警阈值，如连续3天手卫生依从性＜90%，立即启动督导。2.建立院感事件上报流程，要求24小时内上报至院感科，2小时内上报至市卫健委。3.对预警事件实行“日报告”制度，直至恢复正常。（三）应急预案完善。1.修订院感暴发应急预案，明确启动条件、处置流程、部门职责。2.开展应急演练，重点演练发热患者分流、隔离病房启用、物资调配等场景。3.检查应急物资储备，要求帐篷、床单位、负压设备等满足30人暴发需求。八、整改落实与持续改进（一）问题清单管理。1.建立院感自查问题清单，明确整改措施、责任人、完成时限。2.实行“销号管理”，每季度开展整改情况评估。3.对整改不力科室，约谈科室主任，必要时启动问责程序。（二）长效机制建设。1.将院感防控纳入科室绩效考核，权重不低于10%。2.建立院感管理信息化平台，实现