ESC高血圧指南解读郑州

2007ESC/ESH高血压诊疗指南》新的变化(2003-2007)强调总心血管危险程度的评估高危人群目标:<130/80mmHg血压达标,联合治疗

——指南工作组主席Prof.G.Mancia高血压危险因素/靶器官损害和疾病危险因素亚临床靶器官损害糖尿病心脑血管病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄:男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：

男<1.0mmol/L

女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L

心电图:左室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm*ms超声:左心室肥大

LVMI:男≥125g/m2

女≥110g/m2

颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肱血压指数<0.9

空腹血糖重复测量

≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L代谢综合征脑血管疾病：缺血脑卒中脑出血短暂性脑缺血心血管疾病：心肌梗死心绞痛冠脉血运重建心力衰竭具备3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压>130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L

女107-124µmol/L肌酐清除率(Ccr)或<60ml/min

肾小球滤过率(GFR)

<60ml/min/1.73m2尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133µmol/L

女>124µmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周围血管疾病

高度视网膜病变：出血或渗出视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害 病和肾病高度/极高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg以及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个靶器官损伤心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)左心室肥大超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微白蛋白尿症或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病

目标值:<130/80mmHg何时开始降压药物治疗

其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压

2级高血压3级高血压0危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物1~2危险因素调整生活方式

调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物≥3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物降压治疗目标值中青年高血压正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg老年人高血压至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血压<130/80mmHg

合并肾病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

07`ESC指南—强适应证临床事件利尿剂β

受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂中风史●●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

07`ESC指南----亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂β

受体阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状的动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.CCBs降压药物应用制剂:1.硝苯地平及其控释剂/缓释剂扩张冠脉/肾及周围血管;抑制粥样斑块

2.左旋氨氯地平(施慧达)/氨氯地平(络活喜)同上,可用于心衰和肾衰病人

3.非洛地平(波依定)同上,可用于心衰4.尼卡地平:扩张冠脉/周围血管/脑血管使冠脉血流增加44%5.尼索地平:扩血管比硝苯地平强4-10倍6.拉西地平:脂溶性7.尼莫地平:脂溶性8.尼群地平:脂溶性

适应证

高血压伴有:

1.老年收缩期高血压(降收缩压)

2.周围血管病(扩张周围血管)

3.心绞痛(扩张冠脉)

4.心脏/脑/颈动脉粥样硬化(抗粥样硬化)

5.合并肾损害(增加肾血流)

6.伴脑供血不足(脂溶性,扩张脑血管)

7.冠心病高危因素

8.2型糖尿病

9.代谢综合征(多种代谢异常)10.卒中高危的亚洲人11.妊娠高血压12.心力衰竭(氨氯地平、非洛地平)CCB优势老年、低肾素者效果好对血糖、血脂代谢无影响高钠摄入不影响疗效非甾体抗炎药不干扰降压疗效重度高血压顽固性高血压在嗜酒患者有显著降压作用对性功能影响小降压药对左室肥厚的影响超声(敏感4倍)>X线>心电图(X线1/2)

ACEI>

CCBs

>利尿剂>β阻滞剂

(-13.3)(-9.3)(-6.8)(-5.5)

降压药物对性功能的影响利尿剂,β受体阻滞剂明显利血平,中枢抑制剂明显CCB,ACEI,ARBs几乎无影响降压药物对糖尿病的影响

血糖高胰岛素抵抗血脂异常冠心病性功能减退体位性低血压治疗:降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂-阻滞剂

糖尿病治疗目标值

血糖空腹5.1-6.1mmol/L

餐后7.0-7.8mmol/L

糖化血红蛋白<6.5%

血压<130/80mmHg

合并肾病<125/75mmHg

降压药物对代谢综合征的影响Opie荟萃58010例高血压治疗4年:

ACEI和ARBs↓新发DM20%

钙拮抗剂↓16%

β阻滞剂/利尿剂↑新发DM是对照组4倍ACEI/ARB首选:改善胰岛素抵抗,减少新发DM;钙拮抗剂次选氨氯地平和左旋氨氯地平氨氯地平分子结构特点硝苯地平氨氯地平非洛地平带正电荷的氨基侧链分子侧链带正电荷，在带负电荷的细胞膜脂质双层中缓慢移行,并缓慢地与钙通道受体结合与解离ScholzH,etal.CardiovascDrugsTher.1997;10:869-72氨氯地平:组织分布容积最高的CCB硝苯地平Vd(l/Kg)氨氯地平尼群地平地尔硫卓非洛地平表观分布容积(Vd)高低提示药物在体内的分布，Vd≈5L表示药物大部分在血液中，Vd越大：药物更多分布于组织中,越小：分布于血液中。氨氯地平Vd最大21，血液中分布少,故和其他药物相互作用少,也不会被透析.JoseL.Palma-Gamiz,etal.Cardiology.1997;88(suppl1):39-46CardiovascularDrugsandTherapy1997;10:869-872氨氯地平血管选择性强CCB作用于心肌产生负性肌力。血管选择性高对心脏影响小

心肌血管心肌/血管硝苯地平＋＋＋1/20非洛地平＋＋＋＋＋1/118氨氯地平＋＋＋＋＋1/120地尔硫卓＋＋＋

1/5维拉帕米＋＋1/1钙通道亚型的特征

L-型N-型组织分布平滑肌、心肌交感神经末梢阻滞剂所有CCB氨氯地平/西尼地平阻滞效果扩血管/降血压抑制交感兴奋氨氯地平作用于

L、N、P/Q-型钙通道硝苯地平、非洛地平仅阻断L型钙通道JPET1999;291:464–473升高1.6次/分P<0.05抑制N-型钙通收益：心率影响氨氯地平和硝苯地平控释片治疗6个月心率变化-2.5-2-1.5-1-0.500.511.52硝苯地平控释片络活喜降低2次/分P<0.05治疗后心率较基线的改变(次/分)ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535硝苯地平控释片VS络活喜P<0.01抑制N-型钙通道收益:改善左室肥厚治疗6个月，氨氯地平显著降低左室重量指数，硝苯地平控释片改善不明显治疗后较基线左室重量指数的变化(g/m2)氨氯地平**硝苯地平控释片*****P=NSvs.基线**p<0.01vs.基线治疗前治疗后ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型钙通道收益:改善左室舒张功能治疗6个月后，氨氯地平显著增加E/A比值，改善左室舒张功能，硝苯地平控释片组没有明显改善氨氯地平硝苯地平控释片*P=NSvs.基线**p<0.01vs.基线治疗后E/A比值的变化***E/A比值：舒张早期最大血流速度与舒张晚期最大血流速度比值，是评价左室舒张功能最敏感的指标，E/A<1提示左室舒张功能障碍治疗前治疗后ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535N-型Ca2+通道：

同时分布于出/入球小动脉阻断N-型Ca2+通道同时扩张出/入球小动脉，降低肾小球压L-型Ca2+通道：

仅分布于入球小动脉阻断L-型Ca2+通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压KoichiHayashi,etal.Circ