腰痹（腰椎间盘突出症）中医住院病历范文

腰痹（腰椎间盘突出症）中医住院病历范文入院记录姓名：李某性别：男年龄：46岁民族：汉族婚否：已婚职业：体力务工籍贯：本省本市现住址：XX市XX小区5栋2单元301联系电话：138XXXX5678联系人：妻子王某入院时间：2026年06月16日09:20病史采集时间：2026年06月16日09:40病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复腰痛伴右下肢放射性麻木疼痛6月，加重5天。现病史：患者6月前劳累弯腰负重后出现腰部酸胀疼痛，活动受限，伴右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射性麻木刺痛，久坐、久站、弯腰翻身、受寒劳累后症状加重，平卧休息后稍有缓解，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无下肢无力瘫痪。曾于外院门诊口服止痛药物、理疗治疗（具体不详），症状反复迁延。5天前因弯腰搬重物后上述腰痛、下肢麻痛症状骤然加重，腰部僵直无法屈伸，行走困难，夜间疼痛难以入眠，自行居家休息后无改善，为求系统中西医结合治疗，今日来我院中医科就诊，门诊完善腰椎CT后，以“中医：腰痹；西医：腰椎间盘突出症”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，纳食尚可，二便正常，近半年体重无明显增减。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性内科病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。个人史：生于原籍，长期本地务工，长期弯腰负重劳作，久坐伏案；吸烟20年，每日10支，少量饮酒；无疫区、疫水接触史；作息欠规律，腰部长期劳损。婚育史：26岁结婚，育1子1女，配偶及子女体健。家族史：父母健在，否认家族遗传性、传染性疾病病史。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：19次/分BP：125/78mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，被动平卧体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，心肺腹查体未见明显异常。专科查体（骨伤专科）：脊柱生理曲度变直，腰椎轻度右侧侧弯，腰部肌肉僵硬痉挛；L4-L5、L5-S1棘突间隙及右侧椎旁肌压痛（++）、叩击痛（+），右侧臀中肌起点压痛阳性；腰部前屈、后伸、旋转活动明显受限。右侧直腿抬高试验35°（+），加强试验（+）；左侧直腿抬高试验70°（-）；右侧小腿外侧、足背皮肤感觉减退；右侧拇背伸肌力4+级；膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征巴氏征、克氏征均未引出；双下肢末梢血运可。辅助检查本院门诊腰椎CT（2026-06-16）：L4/5椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，右侧神经根受压，腰椎骨质增生，椎管未见明显狭窄。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：未见明显异常。中医四诊神志清，面色如常，腰部刺痛固定不移，俯仰受限；口唇暗紫，舌质暗红，舌边瘀点，苔薄白，脉弦涩。病机辨证：患者长期劳损，加之外伤负重，致腰部经络气机阻滞，血行不畅，瘀血痹阻腰府经络，经脉不通，不通则痛；筋脉失养，故下肢麻木刺痛，辨证属腰痹病气滞血瘀证。初步诊断中医诊断：腰痹病气滞血瘀证西医诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，右侧旁中央型）诊断依据中医诊断依据：患者以反复腰痛伴下肢麻木疼痛为主症，归属中医“腰痹”范畴；劳损外伤诱因，腰痛刺痛固定，活动加重，舌质暗红、瘀点，脉弦涩，气滞血瘀证辨证明确。西医诊断依据：①慢性劳损病史，腰痛伴右下肢放射麻痛；②专科查体腰椎椎旁压痛、右侧直腿抬高试验阳性；③腰椎CT提示L4/5椎间盘右后突出、神经根受压，诊断明确。鉴别诊断1.中医鉴别：与肾着病鉴别。肾着病多寒湿侵袭，以腰部冷痛、沉重困重、遇寒加重为主，无明显瘀血舌脉；本病刺痛固定、舌有瘀斑，可鉴别。2.西医鉴别：与腰椎椎管狭窄症鉴别。椎管狭窄多伴间歇性跛行、多节段神经受压，CT提示椎管矢状径狭窄；本患者无间歇性跛行，椎管无狭窄，可排除。医师签名：XXX2026年06月16日首次病程记录2026-06-1610:05患者李某，男，46岁，因“反复腰痛伴右下肢放射性麻木疼痛6月，加重5天”入院。病例特点：1.中年男性，长期体力弯腰劳作，慢性病程，急性加重；2.核心症状：腰痛僵直，右下肢放射性麻木刺痛，活动、负重加重，平卧稍缓解；3.专科查体：腰椎生理曲度变直，右侧椎旁压痛阳性，右侧直腿抬高试验阳性，下肢皮肤感觉减退；4.辅助检查：腰椎CT提示L4/5椎间盘右后突出，神经根受压；5.中医四诊：舌质暗红、瘀点，脉弦涩，气滞血瘀证候典型。初步诊断：中医：腰痹病气滞血瘀证；西医：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，清淡饮食，卧床制动，避风寒、免弯腰负重；2.中医治法：行气活血、化瘀通络、止痛利腰；中药处方：身痛逐瘀汤加减，7剂，水煎400ml，分早晚温服；3.中医外治：腰椎中频脉冲电治疗、穴位艾灸、腰部推拿、拔罐、穴位贴敷通络止痛；4.西医治疗：脱水消肿、营养周围神经、抗炎镇痛、改善循环对症支持治疗；5.完善尿常规、心电图等入院常规检查，指导腰背肌功能康复锻炼；6.嘱患者卧床休养，密切观察腰腿疼痛、下肢感觉肌力变化，适时调整方案。医师签名：XXX日常病程记录（模板）2026-06-1708:30今日查房：患者诉腰部刺痛较入院稍缓解，夜间睡眠改善，右下肢麻木减轻，腰部活动度改善，纳可，二便调。查体：腰部肌肉痉挛缓解，椎旁压痛减轻，舌暗红、苔薄白，脉弦。续予原方案活血化瘀、营养神经、理疗康复治疗，嘱适度床上五点支撑功能锻炼。医师签名：XXX出院记录（配套范文）入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-23住院天数：7天入院诊断：中医：腰痹病气滞血瘀证；西医：腰椎间盘突出症诊疗经过：入院后完善相关检查，予中医行气活血通络中药、针灸、推拿、中频理疗；西医脱水消肿、营养神经、止痛对症治疗，配合腰背肌康复训练。出院情况：患者腰痛、右下肢放射痛基本消失，腰部活动恢复正常，行走自如，下肢麻木消退；专科查体：腰椎椎旁压痛阴性，直腿抬高试