口腔科门诊标准病历书写范文（5套完整版）

口腔科门诊标准病历书写范文（5套完整版）书写依据：国家病历书写基本规范、口腔科门诊病历质控标准｜含初诊、复诊、拔牙、补牙、牙周全套模板，格式统一、直接抄写

范文一：慢性牙髓炎（后牙补牙标准初诊病历）

就诊时间：2025.12.1609:15口腔科药物过敏史：无主诉：右下后牙冷热刺激痛1月余，自发隐痛3天。现病史：患者1月前自觉右下后牙遇冷、热食物酸痛，刺激去除后疼痛即刻缓解，无自发痛；近3日出现牙齿自发性隐痛，夜间轻微不适，无夜间剧痛、无放射头痛，无牙龈肿胀流脓，未自行用药，今日来院就诊要求治疗。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认口腔治疗史，否认药物、食物过敏史，无传染病史。口腔检查：口腔卫生尚可，软垢（Ⅰ°）；46牙合面深龋洞，腐质较多，龋洞近髓，探诊（+），冷热刺激敏感，刺激去除后疼痛延迟缓解，叩诊（±），无松动，颊侧牙龈无红肿、无窦道；余牙未见明显异常。辅助检查：口腔曲面断层片：46牙龋坏近髓腔，根尖周骨质未见低密度阴影，牙根形态完整。诊断：46牙慢性牙髓炎处理：1.告知患者病情、根管治疗方案、费用、疗程及预后，患者知情同意；2.46牙局麻下开髓、拔髓、根管预备、冲洗消毒，根管内置氢氧化钙糊剂，暂封窝洞；3.医嘱：禁食过冷过热、坚硬食物，勿用患侧咀嚼；4.嘱7日复诊行根管充填+树脂充填；5.不适随诊。医师签名：XXX

范文二：智齿冠周炎（下颌阻生智齿门诊病历）

就诊时间：2025.12.1614:20口腔科药物过敏史：无主诉：左侧下颌后牙牙龈肿痛3天，张口受限1天。现病史：患者3天前左侧下颌后牙牙龈胀痛，逐渐加重，伴吞咽不适；1天出现张口困难，局部牙龈红肿，无面部大面积肿胀、无发热寒战，自行口服消炎药（不详）症状无缓解，来院就诊。既往史：体健，否认系统性疾病，否认药物过敏，既往智齿反复发炎2次。口腔检查：口腔卫生较差，38牙低位近中阻生，智齿牙冠部分萌出，冠周牙龈红肿、盲袋形成，少量脓性分泌物，触痛（++）；左侧颌下淋巴结轻度肿大、压痛；张口度2.2cm，37牙无叩痛，颊黏膜无溃疡。诊断：38牙急性智齿冠周炎；38牙近中阻生齿处理：1.38牙冠周双氧水+生理盐水交替冲洗，盲袋内置碘甘油；2.开具抗炎、止痛药物，嘱遵医嘱口服；3.医嘱：清淡饮食、忌辛辣刺激，保持口腔清洁；4.消炎消肿、张口度恢复后，预约拔除38阻生智齿；5.不适随诊。医师签名：XXX

范文三：单纯龋齿（浅龋直接树脂充填最简模板）

就诊时间：2025.12.1610:00口腔科过敏史：无主诉：左上后牙食物嵌塞半月余。现病史：患者半月来左上后牙进食食物嵌塞，偶有甜食刺激轻微酸痛，无自发痛、夜间痛，无牙龈肿痛，未治疗，今日就诊补牙。既往史：无特殊，无药物过敏。口腔检查：27牙邻面浅龋，腐质软，未达牙本质深层，探诊轻微不适，冷热刺激正常，叩诊（-），牙齿无松动，牙龈无红肿。诊断：27牙浅龋处理：1.医患沟通，同意树脂充填治疗；2.去净龋坏腐质，备洞，酸蚀、粘接，光固化树脂充填、调颌、抛光；3.医嘱：正常饮食，保持口腔卫生，半年口腔复查。医师签名：XXX

范文四：拔牙术后复诊病历（标准复诊格式）

就诊时间：2025.12.2309:30口腔科主诉：左下智齿拔牙术后7天，复查拆线。病史：7日前于本科行38阻生智齿拔除术，术后轻微疼痛、少量渗血，口服消炎药物，无肿胀、无发热、无张口剧痛，今日按期复诊拆线。检查：左侧下颌拔牙创牙龈对位良好，无红肿、无渗脓，血凝块完整，创口愈合良好，张口度正常，颌下淋巴结无肿大。诊断：38牙拔除术后创口愈合期处理：1.拆除拔牙创口缝合丝线；2.口腔卫生宣教；3.医嘱：正常饮食，避免硬物摩擦创口，不适随诊。医师签名：XXX

范文五：慢性牙周炎标准专科病历

就诊时间：2025.12.1615:10口腔科过敏史：无主诉：刷牙出血、口臭半年，牙齿轻微松动2月。现病史：半年来患者刷牙、咬硬物牙龈反复出血，口腔异味明显，晨起口干；近2月下颌前牙轻微松动，无自发牙痛、无牙龈脓包，自行更换牙膏无改善，来院就诊。既往史：否认糖尿病、高血压，无出血性疾病，无药物过敏。口腔检查：口腔卫生差，全口牙石（Ⅱ°），菌斑大量附着；全口牙龈充血水肿，龈缘糜烂，探诊出血（+）；下颌前牙牙周袋3-4mm，下颌11、12牙Ⅰ°松动，无牙周脓肿；咬合关系基本正常。诊断：慢性广泛性中度牙周炎处理：1.告知牙周病情、洗牙+龈下刮治治疗方案，患者知情同意；2.今日行全口超声龈上洁治，抛光，牙周上药；3.预约下周行龈下刮治；4.口腔宣教：正确巴氏刷牙法，定期洁牙；5.不适随诊。医师签名：XXX

✅口腔病历书写必考注意要点

1.主诉：20字以