急性腰扭伤 完整住院病历（标准范文）

急性腰扭伤完整住院病历（标准范文）适用科室：骨科/康复医学科|合规等级：符合《病历书写基本规范》|用途：实习抄写、医保归档、病案考核住院入院记录姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚否：已婚职业：务工人员籍贯：本省本市现住址：XX小区2号楼3单元入院时间：2026-06-1609:20病史记录时间：2026-06-1610:10病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉腰部疼痛、活动受限12小时。现病史患者12小时前弯腰搬重物时突发腰部刺痛，当即腰部活动严重受限，无法弯腰、转身、直立行走，平卧休息后疼痛稍有缓解，翻身、起身、咳嗽、腹腔用力时腰痛剧烈加重；无下肢放射性麻木、疼痛，无下肢无力、行走踩棉感，无大小便功能障碍，无腹痛、胸闷发热，无头部外伤。发病后自行外敷膏药治疗（具体不详），症状无改善，为求系统诊治来我院就诊，门诊完善腰椎DR后以“急性腰扭伤”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎间盘突出、腰肌劳损既往病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。个人史生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史；吸烟10年，每日8支，少量饮酒；作息规律，日常体力劳动较多；已婚，配偶及子女体健。家族史父母健在，否认家族遗传性疾病、传染性疾病、脊柱遗传性病史。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：19次/分BP：125/80mmHg一般情况：神志清楚，精神可，急性痛苦面容，被迫平卧体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，心肺腹查体未见明显异常。专科查体（骨科）脊柱生理曲度尚可，腰椎局部肌肉紧张、痉挛，腰3-腰5椎旁两侧竖脊肌压痛（++），腰骶部棘突间隙无压痛，椎旁无明显叩击痛；双侧臀肌无压痛。腰椎活动度：前屈10°（剧痛受限）、后伸0°、左侧屈15°、右侧屈10°；双侧直腿抬高试验：左侧70°（-）、右侧70°（-）；双侧加强试验（-）；双侧膝腱反射、跟腱反射正常存在；双下肢皮肤感觉、肌力、肌张力正常；病理征巴氏征、奥本海姆征均未引出；马鞍区感觉正常，肛周反射正常。辅助检查（门诊2026-06-16）腰椎正侧位DR：腰椎骨质未见明显骨折、脱位，椎间隙无狭窄，椎体未见骨质增生，腰椎生理曲度轻度变直，排除椎体骨性损伤。初步诊断西医诊断：急性腰扭伤（双侧竖脊肌拉伤）诊断依据1.明确弯腰负重外伤史，急性起病；2.典型腰部肌肉痉挛、椎旁压痛，腰椎活动重度受限；3.无下肢神经根受压体征，大小便功能正常；4.腰椎DR排除腰椎骨折、滑脱、椎间盘骨性病变。鉴别诊断1.腰椎间盘突出症：本病多伴随下肢放射痛、直腿抬高试验阳性，神经根受压体征明显，本患者无下肢麻木、肌力下降，直腿抬高试验阴性，予以排除；2.腰椎压缩性骨折：多见于老年骨质疏松患者，外伤后棘突叩击痛阳性，影像学可见椎体骨皮质断裂，本院影像已排除；3.泌尿系结石腰痛：多伴随腰腹部绞痛、血尿、泌尿系叩击痛，无腰部肌肉压痛，患者无泌尿系症状，排除。诊疗计划1.骨科护理常规，二级护理，绝对卧床制动休息，清淡饮食；2.完善入院血常规、生化、凝血、尿常规术前常规检查；3.药物治疗：给予非甾体抗炎药静脉镇痛、脱水消肿、肌肉松弛剂缓解腰肌痉挛，外用活血止痛膏药外敷；4.物理康复治疗：中频脉冲电治疗、红外线理疗、中医针灸、推拿松解痉挛肌肉；5.对症支持治疗，病情稳定后指导腰背肌功能康复锻炼；6.嘱避免弯腰负重、扭转腰部，密切观察疼痛及肢体感觉变化。医师签名：XXX日常病程记录（3份标准）2026-06-1616:30首次病程记录患者中年男性，急性起病，因弯腰搬重物后腰部剧痛、活动受限12小时入院。查体生命体征平稳，腰椎双侧椎旁肌肉痉挛压痛，腰椎活动受限，下肢神经查体阴性，影像排除骨折及间盘突出。结合病史、体征、辅助检查，目前诊断：急性腰扭伤。诊疗计划同入院记录，已执行镇痛、消肿、卧床制动治疗，已告知患者病情、治疗方案、卧床风险，患者知情同意配合治疗。医师：XXX2026-06-1708:40上级医师查房记录副主任医师查房：查房患者，患者诉卧床后腰部刺痛较入院缓解，翻身疼痛减轻，仍无法自主起身站立，饮食睡眠改善。查体：腰部肌肉痉挛稍缓解，椎旁压痛（+），下肢感觉运动正常。指示：目前诊断明确，维持现有镇痛、松弛肌肉、物理理疗方案；减少不必要翻身，继续严格卧床；完善入院化验检查；明日增加中医拔罐松解治疗，嘱患者禁止自行下床活动。遵嘱执行。医师：XXX2026-06-1909:10病程记录患者入院第3天，诉腰部疼痛明显缓解，可缓慢自主翻身、床边短时坐立，无下肢不适。查体：腰肌痉挛基本解除，局部轻度压痛，腰椎屈伸活动明显改善。复查化验结果均未见异常。今日调整治疗方案：停用静脉镇痛药物，改为口服抗炎止痛药物，加强腰背肌松解理疗，指导患者床上五点支撑康复训练，预后良好。医师：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-21住院天数：5天入院诊断急性腰扭伤（双侧腰背肌拉伤）入院情况弯腰负重后腰部剧痛、活动受限12小时入院，腰椎肌肉痉挛、椎旁压痛显著，腰椎活动严重受限，下肢神经查体阴性，腰椎DR排除骨性损伤。诊疗经过入院后给予卧床制动、抗炎镇痛、肌肉松弛、脱水消肿药物，联合针灸、中频理疗、中医推拿对症治疗，完善入院常规检查，排除基础疾病及并发症。经系统治疗5天后，患者腰部疼痛基本消失，腰肌痉挛解除，腰椎活动恢复正常，可自主站立、缓慢行走，康复达标，准予出院。出院诊断急性腰扭伤出院医嘱1.休息2周，避免弯腰搬重物、腰部扭转、久坐久站，避免体力劳动；2.继续口服活血止痛、肌肉松弛药物巩固治疗；3.居家坚持腰背肌功能锻炼（五点支撑、小燕飞），强化腰肌肌力；4.局部热敷理疗，注意腰部防寒保暖；5.若反复腰痛、下肢麻木疼痛，及时门诊复诊；6.1周后骨科门诊复查。医师签名：XXX长期医嘱（标准医嘱）骨科护理常规、二级