中医妇科（痛经）住院病历范文

中医妇科（痛经）住院病历范文入院记录姓名：张某性别：女年龄：26岁民族：汉族婚否：已婚职业：公司职员籍贯：本省汕尾现住址：汕尾市城区XX花园3栋602联系电话：136XXXX9123联系人：丈夫陈某入院时间：2026年06月16日14:10病史采集时间：2026年06月16日14:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：芒种主诉：经行小腹刺痛3年，本次经期腹痛加重2天。现病史：患者3年前无明显诱因出现经期小腹刺痛，伴腰骶酸胀，经行不畅、经血夹紫暗血块，血块排出后腹痛稍减，每遇情志抑郁、受凉、劳累后症状加重，经净后腹痛自止，周期反复发作。平素经期延后3-5日，月经量中等，色紫暗，血块较多，伴经前乳房胀痛、心烦易怒。曾于外院口服中成药调理（具体不详），症状反复未根治。患者2天前月经来潮，小腹刺痛剧烈，拒按，腰骶坠痛明显，经行涩滞，血块增多，伴恶心纳差、夜寐不宁，自行口服止痛药物效果欠佳，严重影响日常起居，为求系统中医药住院治疗，今日来我院妇科就诊，门诊查妇科盆腔彩超后，以中医：痛经；西医：原发性痛经收入我科。患者自本次发病以来，精神烦躁，睡眠差，纳食减少，小便调，大便偏干，近期体重无明显变化。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性内科病史；否认盆腔炎、卵巢囊肿、子宫腺肌病妇科既往病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认腹部、妇科手术外伤史；否认输血史；否认食物、中成药、西药过敏史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水、放射性物质接触史；平素情志不畅，久坐办公，嗜食生冷甜品，作息不规律；无烟、酒嗜好。月经婚育史：月经史：14岁初潮，周期32-35天，经期5-7天，经量中等，色紫暗，血块多，痛经（+++）。Lmp：2026.06.14，行经第2天。24岁结婚，孕0产0，未避孕，夫妻同居；配偶体健。家族史：父母体健，否认家族妇科肿瘤、遗传性疾病、传染性疾病病史，否认家族痛经遗传史。体格检查T：36.6℃P：72次/分R：18次/分BP：118/76mmHg神志清楚，精神烦躁，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，心肺听诊未见异常，腹平软，肝脾肋下未触及。妇科专科查体：外阴：已婚未产式，发育正常；阴道：通畅，少量暗红色血性分泌物，无异味；宫颈：光滑，无举痛；子宫：前位，大小正常，质地中等，子宫体轻压痛，无反跳痛；双侧附件区未触及明显包块，双侧附件无压痛。辅助检查本院妇科盆腔彩超（2026-06-16）：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，双侧卵巢未见异常，宫腔少量积液，排除子宫腺肌症、卵巢囊肿、盆腔炎性包块。血常规、CRP、白带常规：各项指标均未见明显异常，无盆腔感染征象。中医四诊神志清，面色偏红，情志烦躁，经行小腹刺痛拒按，经血紫暗夹块；口唇暗红，舌质紫暗，舌边瘀点，苔薄白，脉弦涩。病机辨证：患者长期情志不舒，肝气郁结，气机阻滞，血行不畅，瘀血阻滞冲任、胞宫；经前经期气血下注冲任，瘀滞更甚，不通则痛，发为痛经；肝郁气滞故经前乳胀、心烦易怒；瘀血内阻故经色紫暗、夹血块、腹痛拒按，辨证属痛经病气滞血瘀证。初步诊断中医诊断：痛经病气滞血瘀证西医诊断：原发性痛经诊断依据中医诊断依据：患者以经期小腹刺痛、周期性发作为主症，符合中医“痛经”病诊断；情志不畅诱因，腹痛拒按、经色紫暗夹块、舌紫暗瘀点、脉弦涩，气滞血瘀证辨证确凿。西医诊断依据：①育龄女性，周期性经期小腹疼痛3年；②妇科查体子宫轻压痛，附件无异常；③盆腔彩超排除子宫腺肌病、子宫内膜异位症、盆腔炎等器质性病变，确诊原发性痛经。鉴别诊断1.中医鉴别：与经行腹痛（寒湿凝滞证）鉴别。寒湿痛经多小腹冷痛、喜温喜按，畏寒肢冷，苔白腻；本病为刺痛拒按、情志诱发、瘀血舌脉，可鉴别。2.西医鉴别：与子宫内膜异位症继发性痛经鉴别。内异症痛经渐进性加重，CA125升高、彩超可见异位病灶；本患者无器质性病变，彩超正常，可排除。医师签名：XXX2026年06月16日首次病程记录2026-06-1615:00患者张某，女，26岁，因“经行小腹刺痛3年，本次经期腹痛加重2天”入院。病例特点：1.青年育龄女性，慢性病程，经期急性加重，情志、生冷饮食为诱发因素；2.核心症状：经期小腹刺痛、拒按，经色紫暗、夹血块，经前乳房胀痛，心烦易怒；3.专科查体：子宫轻压痛，双附件无异常，无盆腔器质性阳性体征；4.辅助检查：盆腔彩超排除妇科器质性病变，炎症指标正常；5.中医四诊：舌质紫暗、瘀点，脉弦涩，气滞血瘀证候典型。初步诊断：中医：痛经病气滞血瘀证；西医：原发性痛经诊疗计划：1.妇科护理常规，二级护理，清淡温热饮食，忌生冷辛辣，调畅情志，卧床休息，腹部保暖；2.中医治法：疏肝理气、化瘀止痛、调和冲任；中药处方：膈下逐瘀汤加减，5剂，水煎400ml，分早晚温服；3.中医外治：下腹部中药热奄包、穴位艾灸（关元、气海、三阴交、太冲）、妇科穴位贴敷、低频脉冲理疗理气止痛；4.西医治疗：对症解痉、缓解子宫平滑肌痉挛、镇静安神支持治疗；5.完善入院尿常规、心电图常规检查，予情志疏导、妇科健康宣教；6.密切观察经量、血块、腹痛及舌脉变化，经期结束后调整方药，巩固调经治本。医师签名：XXX日常病程记录（模板）2026-06-1708:20今日查房：患者自诉小腹刺痛明显缓解，腰骶酸胀减轻，情绪舒缓，经行血块减少，纳眠改善，小便调，大便通畅。查体：腹软，子宫压痛消失，舌质暗红、瘀斑渐消，脉弦。续予原方疏肝化瘀、调经止痛治疗，配合中医外治，嘱忌食生冷，保持心情舒畅。医师签名：XXX出院记录（配套范文）入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-20住院天数：4天入院诊断：中医：痛经病气滞血瘀证；西医：原发性痛经诊疗经过：入院后完善相关入院检查，予中医疏肝理气、化瘀止痛中药口服，联合腹部热奄包、穴位艾灸、穴位贴敷外治调理；西医对症解痉止痛治疗，配合情志护理、经期健康宣教，全程辨证施治。出院情况：患者经期即将干净，小腹疼痛、腰骶坠痛完全消失，乳房胀痛消退，情绪平和，纳寐二便正常；妇科查体腹部无压痛，舌质淡红，瘀点消退，脉象和缓，冲任调畅，诸症