急性腰扭伤 标准完整住院病历范文

急性腰扭伤标准完整住院病历范文适用：骨科/康复科｜符合病历书写规范｜完整版：入院记录+首次病程+出院记录｜无错别字、可直接抄写

一、入院记录

姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚否：已婚职业：职员籍贯：本省本市入院时间：2025-12-1616:40记录时间：2025-12-1620:10病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：无药物、食物过敏史

主诉

腰部疼痛、活动受限6小时。

现病史

患者6小时前弯腰搬重物时突发腰部剧烈刺痛，腰部屈伸、旋转活动严重受限，平卧稍缓解，站立、翻身、咳嗽时腰痛加重，无双下肢放射性疼痛、麻木无力，无间歇性跛行，无大小便功能障碍，无头晕头痛，无胸腹痛。伤后未行药物及特殊治疗，疼痛持续不缓解，为求系统诊治，今日来我院就诊，门诊完善腰椎DR后以“急性腰扭伤”收入我科。患者自发病以来，精神尚可，未进食，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎间盘突出、腰肌劳损既往病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史；平素作息规律，偶久坐办公，无长期重体力劳作史；无吸烟、饮酒嗜好；适龄结婚，子女体健。

家族史

父母健在，否认家族遗传性疾病、传染性疾病及腰腿疼痛家族病史。

体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：19次/分BP：125/80mmHg一般情况：神志清楚，精神可，急性痛苦面容，被动平卧体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅、心肺、腹部查体未见明显异常。

专科查体（骨科）

脊柱生理曲度尚可，腰椎生理前凸稍变直；腰部两侧竖脊肌痉挛、僵硬，腰骶椎两侧椎旁肌压痛（++），L3-L5椎体棘突间隙无压痛，无椎旁叩击痛；腰部前屈、后伸、左右旋转活动明显受限；双侧臀肌无压痛，双侧直腿抬高试验：左侧（-）、右侧（-），加强试验阴性；双下肢皮肤感觉正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出；双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉搏动良好，大小便功能正常。

辅助检查（门诊）

腰椎正侧位DR（本院2025-12-16）：腰椎骨质未见增生、破坏，椎间隙无狭窄，椎体序列规整，未见骨折、滑脱征象，腰部软组织肿胀影。

初步诊断

西医诊断：急性腰扭伤；腰背肌痉挛

诊断依据

1.青年男性，急性弯腰负重外伤史；2.突发腰部剧痛、腰椎活动受限6小时；3.查体腰背肌痉挛、椎旁肌压痛，无下肢神经受压体征；4.影像学排除腰椎骨折、间盘突出、椎体滑脱。

鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症：患者无下肢放射痛、麻木，直腿抬高试验阴性，影像学无椎间盘突出，可排除；2.腰椎压缩性骨折：无骨质疏松、无坠落外伤史，DR未见椎体骨折线，排除；3.泌尿系结石：无腰腹部绞痛、无血尿、排尿异常，排除。

诊疗计划

1.骨科护理常规，二级护理，卧床制动休息；2.给予消肿止痛、肌肉松弛、活血通络药物对症治疗；3.配合中频理疗、针灸、推拿、热敷康复物理治疗，缓解肌肉痉挛；4.完善血常规、肝肾功能、凝血功能入院常规检查；5.嘱卧床制动，避免弯腰、负重、扭转腰部，密切观察病情变化。医师签名：XXX

二、首次病程记录

2025-12-1617:10患者张某，男，42岁，因“腰部疼痛、活动受限6小时”入院。病例特点：1.急性起病，明确弯腰搬重物外伤史；2.核心症状：腰部刺痛、腰背肌僵硬，腰椎活动受限，无下肢麻木、放射痛，无二便障碍；3.专科查体：腰背双侧肌群痉挛压痛，无神经定位体征；4.影像排除腰椎骨折、椎间盘病变。初步诊断：急性腰扭伤；腰背肌痉挛诊疗计划：同入院记录诊疗计划，嘱患者绝对卧床休息，禁止自行下床活动，清淡饮食，配合康复理疗，动态评估腰痛缓解情况，及时调整治疗方案。医师签名：XXX

三、日常病程记录（术后/住院第3天）

2025-12-1909:00主治医师查房记录患者入院第3日，诉腰部刺痛明显缓解，可小幅翻身、平卧舒适，腰部活动度较前改善，无双下肢不适，饮食、睡眠可，大小便正常。查体：腰背肌痉挛减轻，椎旁压痛（+），腰椎屈伸活动改善，病理征阴性。主治医师查房指示：目前治疗有效，继续予以活血止痛、松解肌肉药物治疗，维持中频、针灸康复理疗；逐步指导患者床上腰背肌放松训练，禁止下床负重，继续卧床休养，完善复查。遵嘱执行。医师签名：XXX

四、出院记录

入院日期：2025-12-16出院日期：2025-12-22住院天数：6天

入院诊断

急性腰扭伤；腰背肌痉挛

入院情况

患者因弯腰负重后腰部剧痛、活动受限6小时入院，查体腰背肌僵硬痉挛，腰椎压痛明显，屈伸旋转活动严重受限，下肢神经查体无异常，影像排除腰椎骨折及间盘病变。

诊疗经过

入院后完善入院常规检验、腰椎影像学检查，给予卧床制动、消肿止痛、松弛骨骼肌、活血通络药物静脉+口服治疗，联合中医针灸、腰部中频脉冲电治疗、局部热敷理疗，对症支持治疗6日。患者腰部疼痛基本消失，肌肉痉挛解除，腰椎活动恢复正常，病情治愈，准予今日出院。

出院诊断

急性腰扭伤；腰背肌痉挛

出院医嘱

1.出院后休息1周，1个月内禁止弯腰搬重物、久坐、剧烈腰部活动；2.居家局部热敷腰部，坚持腰背肌功能康复锻炼；3.口服活血止痛药物巩固治疗，规律服药；4.若反复腰痛、下肢麻木不适，及时门诊复诊；5.门诊1周后复查，不适随诊。医师