西医内科新版标准住院病历（慢阻肺急性加重）

西医内科新版标准住院病历（慢阻肺急性加重）适用科室：呼吸内科（西医内科通用）｜执行标准：2026新版病历书写规范｜用途：实习抄写、作业上交、病案归档、医保审核入院记录姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚否：已婚职业：退休工人出生地：本省本市现住址：XX家属院3号楼1单元入院时间：2026-06-1608:50记录时间：2026-06-1609:40病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰6年，加重伴胸闷、喘息3天。现病史患者6年前受凉后出现咳嗽、咳白色黏液痰，秋冬季节、受凉、吸烟后症状反复发作，伴活动后胸闷、气短，休息后可稍缓解，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。于我院完善检查确诊“慢性阻塞性肺疾病”，间断口服平喘、化痰药物治疗，病情迁延反复。3日前受凉后上述症状加重，咳嗽频发，咳黄白色黏稠脓痰，痰液不易咳出，静息状态下即感胸闷、喘息、呼吸困难，活动后症状显著加剧，伴乏力、纳差，无畏寒、发热、盗汗，无胸痛、咯血，无恶心呕吐、头晕头痛，无意识障碍、大小便失禁。自行口服氨茶碱、止咳中成药治疗（具体剂量不详），症状无改善，为求系统内科治疗入院。门诊完善血常规、胸部CT后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，夜间憋醒、睡眠差，大小便正常，近3日体重无明显增减。既往史既往高血压病史5年，最高血压155/90mmHg，间断口服降压药物，血压控制尚可；否认2型糖尿病、冠心病、脑梗死等慢性内科病史；否认肝炎、结核等传染性病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地社会计划进行。个人史生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学毒物、放射性物质职业接触史；吸烟40年，日均12支，未戒烟；偶少量饮酒，现已戒酒2年；作息欠规律，已婚，配偶及子女体健。家族史父母已故，死因不详；否认家族慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病、肿瘤及遗传性、传染性疾病病史。体格检查T：36.8℃P：92次/分R：24次/分BP：142/85mmHgSpO₂：91%（室内空气）一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性喘息病容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官未见异常，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部专科查体：胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称减弱，双侧语颤减低，双肺叩诊呈过清音；双肺呼吸音减低，双肺散在湿性啰音及呼气相哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射巴氏征、奥本海姆征均未引出。辅助检查（门诊2026-06-16）1.胸部CT：双肺纹理增多紊乱，双肺肺气肿改变，双肺散在斑片状炎性渗出影；2.血常规：WBC11.3×10⁹/L，N%78.2%，炎症指标升高；3.指尖血氧饱和度：91%。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.原发性高血压1级（中危）诊断依据1.慢性呼吸系统病史6年，长期吸烟高危诱因，受凉后急性发病；2.临床表现：咳嗽、咳黄黏痰、胸闷喘息、活动耐量下降；3.专科体征：桶状胸、肺部过清音、双肺干湿啰音、血氧饱和度下降；4.影像学及实验室检查提示肺气肿、肺部感染、血象升高；5.既往高血压病史5年，血压监测达标。鉴别诊断1.支气管哮喘：青年起病多见，症状突发突止，气流受限可逆，无肺气肿体征；本例老年发病、长期吸烟、桶状胸，予以排除。2.慢性心力衰竭：多伴夜间阵发性呼吸困难、颈静脉怒张、双下肢水肿、BNP升高；患者无体循环淤血体征，心脏查体无异常，排除。3.肺结核：伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，影像可见结核特异性病灶，本患者症状、影像均不支持，排除。诊疗计划1.内科护理常规，二级护理，低盐清淡饮食，持续低流量吸氧，戒烟健康宣教；2.完善入院生化、凝血、痰培养、心电图、BNP、肺功能全套入院检查；3.抗感染治疗：静脉输注抗生素控制肺部细菌性感染；4.对症治疗：雾化吸入舒张支气管、静脉化痰、平喘，改善气道痉挛；5.调控血压、改善机体缺氧，卧床休息，密切监测生命体征及血氧变化；6.病情稳定后指导呼吸功能康复锻炼，做好慢病健康管理。医师签名：XXX首次病程记录2026-06-1615:40患者老年男性，慢性病程、急性加重，因反复咳嗽咳痰6年，加重伴胸闷喘息3天入院。病例特点：①老年患者，长期大量吸烟史；②慢性咳嗽咳痰病史，受凉后加重，伴喘息、低氧血症；③查体桶状胸，双肺干湿啰音；④血象、胸部CT支持慢阻肺合并肺部感染。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.原发性高血压1级（中危）。鉴别诊断及诊疗计划同入院记录。已下达吸氧、抗感染、雾化平喘、化痰、降压医嘱，已告知家属病情、治疗方案、预后及住院风险，家属知情同意，配合诊疗。医师签名：XXX上级医师查房记录2026-06-1709:10副主任医师查房：患者诉咳嗽症状减轻，痰液易咳出，胸闷喘息缓解，夜间可间断平卧，血氧饱和度94%。查体：生命体征平稳，双肺哮鸣音减少，湿性啰音减轻，心律齐，腹部及神经系统查体无异常。上级医师指示：结合病史、体征、辅助检查，诊断明确，维持当前抗感染、雾化、化痰、持续吸氧、降压治疗；严格戒烟，加强翻身拍背促进痰液排出；完善肺功能检查评估气道阻塞程度；动态监测炎症指标、血压变化。遵医嘱执行。医师签名：XXX日常病程记录2026-06-1908:50患者入院第4天，咳喘症状明显缓解，无夜间憋醒，可床边适度活动，咳少量白色稀薄痰液。查体：双肺呼吸音清，啰音、哮鸣音基本消退，血氧饱和度97%（吸氧状态）。入院化验回报：肝肾功能、BNP均正常，排除心功能不全。今日调整医嘱：缩减雾化频次，停用静脉抗生素，改为口服药物巩固治疗，指导患者缩唇呼吸、腹式呼吸肺功能训练，血压控制平稳。医师签名：XXX出院记录入院日期：2026-06-16出院日期：2026-06-22住院天数：6天入院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.原发性高血压1级（中危）入院情况慢性咳嗽咳痰6年，受凉后加重3天，伴胸闷喘息、痰液黏稠；查体桶状胸，双肺干湿啰音，血氧降低，血象炎性指标升高，胸部CT提示肺气肿、肺部炎性渗出。诊疗经过入院后给予内科护理、持续低流量吸氧、静脉抗感染、雾化平喘、化痰止咳、调控血压对症支持治疗，完善各项辅助检查，排除心力衰竭、结核等合并症。经系统内科治疗后，患者咳喘症状消失，肺部啰音消退，血氧、炎症指标恢复正常，病情临床痊愈，准予出院。出院诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.原发性高血压1级出院医嘱1.低盐清淡饮食，严格戒烟，远离粉尘、二手烟，避免受凉、劳累；2.规律口服慢阻肺维持、降压药物，严禁自行停药、减药；3.居家间断低流量吸氧，坚持呼吸功能康复训练；4.居家监测血压、呼吸状态，季节更替做好呼吸道防护；5.1周后内科门诊复查血常规、肺功能；不适随诊。医师签名：XXX内科长期医嘱（新版标准）呼吸内科护理常规、二级护理、低盐饮