快速性心律失常诊治老腰

快速性心律失常诊治老腰第一页，共54页。（优选）快速性心律失常诊治老腰第二页，共54页。

室上性快速心律失常室性第三页，共54页。室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速第四页，共54页。第五页，共54页。宽QRS心动过速急诊处理心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理流程图第六页，共54页。房室结折返性心动过速多发生于无器质性心脏病频率140-250次/分突发突止第七页，共54页。房室结折返性心动过速折返环位于房室交界区多见慢快型AVNRTEKG：P波于QRS之中或之后，RP〈70ms第八页，共54页。阵发性室上性心动过速EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮心功能代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔

第九页，共54页。房室结折返性心动过速药物治疗预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药非常规用药单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg可使部分AVNRT终止第十页，共54页。房室结折返性心动过速--有效根治AVNRT（98%）导管消融第十一页，共54页。交界性心动过速—定义

局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后第十二页，共54页。局灶性交界性心动过速—EKG心率110—250次/分窄QRS波或典型束支传导阻滞图形存在房室分离电生理心室除极前均有H波第十三页，共54页。非阵发性交界性心动过速—EKG窄QRS波心率70—120次/分房室分离第十四页，共54页。治疗针对病因治疗非阵发性交界性心动过速持续发作可Ca拮抗剂、B受体阻制剂第十五页，共54页。房室折返性心动过速非递减传导，8%的旁路递减具有前向或逆向传导PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，第十六页，共54页。房室折返性心动过速—分类隐匿性—旁路只逆向传导显性—旁路只前向传导第十七页，共54页。预激合并房颤前向不应期短心率快，危及生命第十八页，共54页。预激合并房颤即刻同步电复律药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺情况稳定,射频消融第十九页，共54页。第二十页，共54页。宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗第二十一页，共54页。宽QRS心动过速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滞15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%第二十二页，共54页。节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症第二十三页，共54页。VA呈2：1传导

VT第二十四页，共54页。

维拉帕米B受体阻制剂腺甘地尔硫卓快速心律失常药物普鲁卡因胺丙吡胺普罗帕酮氟卡尼胺碘酮房室结旁路第二十五页，共54页。室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经药物应用纠正低钾低镁血症心房颤动控制心室率，药物或电转复第二十六页，共54页。室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗第二十七页，共54页。房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图第二十八页，共54页。房颤的处理节律控制室率控制抗凝、预防栓塞第二十九页，共54页。房颤的并发症血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心动过速性心肌病第三十页，共54页。房颤复律药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特直流电复律第三十一页，共54页。房颤复律药物复律—48h内房颤，潜在病因不复律直流电复律—伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定第三十二页，共54页。房颤复律—抗凝持续时间在48h内无须抗凝超过48h复律前华法林抗凝，直到INR2.0—3.0三个星期后经TEE检查无心房血栓,静脉应用肝素,复律后华法林合用直到INR>2.0停肝素第三十三页，共54页。房颤复律—抗凝不论房颤是自行转复,还是经药物、电复律均再抗凝治疗4周2006房颤认识和治疗建议第三十四页，共54页。室性心律失常心室颤动室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著第三十五页，共54页。遗传性心律失常ARVC儿茶酚胺敏感性室速LQTSSQTSBrugard综合症第三十六页，共54页。TdP的发生机理三层心肌不应期差异早期后除极透壁折返心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大EAD第三十七页，共54页。室性心动过速第三十八页，共54页。尖端扭转性室速第三十九页，共54页。室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱第四十页，共54页。室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注，同时异丙肾上腺维持，纠正电解质5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤第四十一页，共54页。室性心律失常—非药物治疗ICDⅠ类指征心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，缺血性心脏病，心梗后40天，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年非缺血性心脏病，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年第四十二页，共54页。心室颤动第四十三页，共54页。预激合并房颤第四十四页，共54页。缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常

第四十五页，共54页。二度Ⅰ型房室阻滞第四十六页，共54页。二度Ⅱ型房室阻滞第四十七页，共54页。三度房室阻滞第四十八页，共54页。抗心律失常药物—奎尼丁ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加加大剂量Tdp发生减少 第四十九页，共54页。抗心律失常药物—普罗帕酮ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长缺血，膜电位低的心肌作用大抑制左室功能无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药第五十页，共54页。抗心律失常药物—利多卡因ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮第五十一页，共54页。抗心律失常药物—胺碘酮Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延