重症监护病房(ICU)医院感染管理制度

重症监护病房(ICU)医院感染管理制度为规范重症监护病房（ICU）医院感染预防与控制工作，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，根据《医院感染管理办法》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》等国家规范要求，结合临床实际运行情况，制定本管理制度。一、组织管理与职责ICU必须成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长、专职感控护士担任副组长，成员包括主治医师以上医师、护理组长、保洁工作负责人，小组核心职责包括：贯彻落实国家及医院各项医院感染管理规章制度，结合ICU临床工作特点制定细化防控措施并督促全员落实；每月至少组织1次全科医院感染管理自查，覆盖环境消毒质量、手卫生依从性、消毒灭菌效果、隔离措施落实、抗菌药物合理使用等多个环节，针对发现的问题制定可落地的整改方案，全程跟踪整改效果；按要求完成医院感染病例上报、目标性监测数据上报工作，主动配合医院感染管理科完成各项监测与流行病学调查工作；组织开展科室内部感控知识培训，提高全员感控意识；统筹安排感控经费，配齐手卫生设施、消毒用品、个人防护用品等各类感控物资，保障防控工作顺利开展。各级人员明确感染防控职责：科主任作为ICU医院感染管理第一责任人，负责统筹安排科室感控工作，保障人员、物资到位，督促各项制度落地执行；护士长负责组织落实环境消毒、隔离管理、护理环节感控等各项措施，监督保洁、护工人员的感控行为，及时纠正不规范操作；专职感控护士要求具备3年以上ICU工作经验，经过省级以上医院感染管理专项培训合格，每日开展科室感控巡查，每日统计医院感染病例，每月开展手卫生依从性监测，按要求汇总监测数据上报医院感染管理科，督促各级人员落实感控措施，对违规行为及时纠正；临床医师负责及时上报医院感染病例，严格落实无菌操作、抗菌药物合理使用、隔离防控等各项要求；护理人员负责落实日常消毒、手卫生、侵入性操作感染防控等基础措施；保洁、护工人员按要求落实分区清洁消毒、手卫生等工作，服从科室感控管理。二、布局与环境管理ICU严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区设置符合规范要求，标识清晰醒目，不同区域物品不得交叉混用；其中清洁区包括医务人员值班室、更衣室、配餐间、清洁库房，半污染区包括治疗室、护士站、消毒准备室、内走廊，污染区包括各病室、污物处理间、污洗间；床位配置符合医疗安全要求，每床净使用面积不少于15㎡，两床之间间隔不少于1.5m，单间隔离病房每床净使用面积不少于18㎡，常规设置至少1间负压隔离病房，用于收治经空气传播的传染性疾病患者或泛耐药菌感染患者。环境清洁消毒严格遵循“先清洁、后消毒”“从洁到污”的原则，优先选择一次性清洁用品，复用清洁工具严格分区使用；高频接触物体表面包括监护仪操作按钮、心电电极片、输液泵表面、输液架、床栏、床头桌、呼叫器、门窗把手等，每日至少开展2次清洁消毒，遇患者血液、体液、分泌物污染时立即消毒；常规诊疗区域消毒使用500mg/L含氯消毒剂，多重耐药菌感染/定植患者诊疗区域使用1000mg/L含氯消毒剂，消毒作用时间不少于30分钟；地面每日至少清洁消毒2次，遇污染随时消毒，不同区域拖把设置明确颜色标识，不得跨区使用，使用后经对应浓度含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，冲洗干净后悬挂晾干备用；空气消毒优先采用自然通风，每日通风2~3次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域采用经备案合格的循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒设备，每日消毒不少于2次，每次不少于1小时，按要求定期更换消毒设备滤网、紫外线灯管，每季度监测紫外线辐照强度，每月开展空气细菌菌落总数监测，结果必须符合《医院消毒卫生标准》要求。患者出院、转院或死亡后必须严格开展终末消毒，对床单位、所有物体表面、墙面、地面进行彻底清洁消毒，被褥、枕芯、床垫采用床单位臭氧消毒机进行消毒，所有污染一次性物品全部按感染性医疗废物处置；医疗废物管理严格落实分类收集要求，感染性废物、损伤性废物分类放置，锐器放入符合防穿刺要求的锐器盒，锐器盒装满3/4容积时立即封闭转运，感染性废物采用双层黄色医疗废物袋封装，粘贴规范的感染性废物标识，做好交接登记，包装不得渗漏，医疗废物每日由专人转运出科，在科内积存不得超过48小时。三、人员与手卫生管理ICU按每床1瓶的标准配备速干手消毒剂，在护士站、治疗车、病房入口、污物间等位置均配备充足的手卫生用品，所有洗手池采用非手触式开关，配备一次性擦手纸或合格的感应式干手装置，禁止使用共用毛巾擦手；全员严格落实手卫生五个时刻指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境物品后必须执行规范手卫生；感控护士每月开展手卫生依从性隐蔽性监测，要求全员手卫生依从性不低于95%，每月统计各岗位手卫生依从率，反馈给个人，针对依从率低的岗位开展督促整改，持续提升手卫生执行率。职业防护方面，所有工作人员进入ICU工作区必须更换工作服、工作帽、工作鞋，离开ICU外出必须更换外出服、外出鞋，不得将工作鞋穿出ICU；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物时必须戴清洁手套，操作完成后脱手套立即执行手卫生，进行可能产生气溶胶、喷溅的操作如气管切开、经气道吸痰、支气管镜检查时必须佩戴护目镜或防护面屏，穿一次性隔离衣，做好呼吸道和皮肤黏膜防护；发生职业暴露后立即按规范流程处置，即从伤口近心端向远心端挤压挤出伤口血液，用流动水冲洗伤口5分钟以上，用0.5%碘伏消毒伤口，及时上报医院感染管理科和科室负责人，根据暴露源感染情况进行暴露后预防和定期随访检测。工作人员健康管理要求，所有工作人员每年进行健康体检，免费接种乙型肝炎疫苗、流感疫苗等预防性疫苗，工作人员患有呼吸道传染性疾病、皮肤化脓性感染、感染性腹泻等传染性疾病时，必须暂停直接接触患者的工作，治愈经评估合格后方可返岗；探视与陪护管理优先推广非接触式视频探视，严格限制进入病室的探视人数，每名患者每次探视不超过2人，探视时间不超过30分钟，探视者进入病室前必须接受感控宣教，佩戴帽子、口罩、鞋套，执行手卫生，患有传染性疾病的人员不得进入ICU探视；ICU原则上不安排常规陪护，因患者特殊情况必须留陪护的，陪护人员必须接受健康筛查和感控知识培训，佩戴统一陪护证，严格遵守ICU感控管理制度，每日监测体温和健康状况，出现不适及时报告，不得随意离开病区，不得随意触碰患者伤口、管路和诊疗设备。四、侵入性器械与物品消毒灭菌管理所有侵入性诊疗器械遵循“一人一用一消毒/灭菌”原则，一次性使用医疗器械不得重复使用，复用器械必须送到医院消毒供应中心集中进行清洗、消毒、灭菌，严格执行物理、化学、生物三重灭菌效果监测，不合格的灭菌物品不得进入临床使用。呼吸治疗器械管理要求：呼吸机螺纹管、湿化罐、接头等部件，只有当出现明显污染或功能损坏时才需要更换，无需常规定期频繁更换，呼吸机湿化罐内必须使用无菌注射用水，每日更换湿化水，停用呼吸机后立即将所有部件拆除进行终末消毒，消毒后干燥密闭保存备用。监护与常用诊疗物品管理：血压计袖带、听诊器、血氧饱和度探头、体温表、压脉带等物品尽量做到专人专用，定期清洁消毒，每周至少消毒1次，遇污染随时消毒，必须共用时，每次使用后立即规范消毒，方可给下一例患者使用；暖箱、辐射抢救台等新生儿诊疗设备，每日清洁消毒，每周末进行彻底消毒，患儿转出后立即进行终末消毒；消毒剂管理要求，所有消毒剂必须符合国家质量标准，在有效期内使用，含氯消毒剂现配现用，配制后使用时间不超过24小时，戊二醛等浸泡消毒的消毒剂，每周监测浓度并记录，浓度不合格及时更换。五、重点部位医院感染防控（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）防控严格掌握气管插管或切开指征，优先选择经口气管插管，尽量避免经鼻气管插管，每日评估人工气道必要性，尽早脱机拔管，减少机械通气时间；无禁忌证的机械通气患者床头抬高30°~45°，减少胃内容物反流误吸；维持人工气道气囊压力在25~30cmH₂O，使用带有声门下吸引功能的气管导管，常规吸引气囊上滞留的分泌物，气囊放气或拔管前常规吸引气囊上分泌物；每日使用0.12%~0.2%氯己定溶液进行口腔护理至少2次，保持口腔清洁；尽量早期开展肠内营养，维持胃内残留量在合理范围，避免胃过度充盈，不推荐常规使用抗菌药物预防VAP。（二）血管导管相关血流感染（CRBSI）防控严格掌握中心静脉导管置管指征，每日评估导管留置必要性，尽早拔除不必要的中心静脉导管，不推荐常规定期更换中心静脉导管预防感染；置管时严格落实最大无菌屏障，穿刺操作者佩戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，患者全身铺大无菌单；成人置管优先选择锁骨下静脉穿刺部位，尽量避免股静脉穿刺，降低感染风险；穿刺前皮肤消毒首选0.5%氯己定醇溶液，消毒范围直径不小于15cm，自然待干后方可置管；穿刺点敷料更换，无菌纱布每2日更换1次，透明透气敷料每7日更换1次，敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换；更换输液接头时用力擦拭消毒接头横切面和侧面至少15秒，自然待干后方可连接输液管路，输液接头每周至少更换1次，遇污染、拔除导管后立即更换；不推荐常规全身使用抗菌药物预防CRBSI，也不推荐常规使用抗菌药物封管预防感染。（三）导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控严格掌握导尿留置指征，只有存在留置导尿适应证的患者才留置尿管，每日评估导尿管必要性，尽早拔除导尿管，减少留置时间；置管时严格无菌操作，保持引流系统密闭性，除非需要冲洗或更换引流袋，不得随意断开引流管连接；引流袋始终置于膀胱水平以下，避免引流袋接触地面，保持引流通畅；每日清洁消毒尿道口，女性患者每日清洁外阴，男性患者清洁尿道口和阴茎，不推荐常规进行膀胱冲洗预防尿路感染；引流袋每周更换1~2次，更换时严格无菌操作，避免污染引流管接头，拔除导尿管后密切观察患者排尿情况，出现异常及时处理。六、多重耐药菌医院感染防控对从外院转入、近3个月内使用过广谱抗菌药物、住院时间超过7天、既往有多重耐药菌定植/感染史的高危患者，入院后24小时内常规开展多重耐药菌筛查，筛查种类包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）等重点耐药菌；筛查结果阳性的，立即落实接触隔离措施，首选单间隔离，同种病原菌感染或定植患者可同室安置，无法安排单间时，可将耐药菌感染/定植患者安置在与非耐药菌感染、免疫功能正常、无开放伤口患者同一房间，不得将耐药菌患者与免疫抑制、有开放伤口、气管插管患者安置在一起；病区门口、床头卡放置明确的接触隔离标识，提醒所有进入病区的人员落实隔离措施；接触隔离患者前后必须严格手卫生，进入病室接触患者时穿戴一次性隔离衣、戴手套，离开病室前脱去隔离衣、手套，执行手卫生；诊疗器械物品专人专用，血压计、听诊器、输液架等不得与其他患者共用，必须共用的器械，使用后立即用1000mg/L含氯消毒剂彻底消毒后方可给其他患者使用；患者转出ICU、出院或死亡后，立即对患者所处环境、所有使用过的物品进行终末消毒；落实抗菌药物合理使用管理制度，严格执行抗菌药物分级管理，经验性用药严格掌握指征，尽早送检微生物标本，根据药敏试验结果调整抗菌药物方案，避免长期、大剂量使用广谱抗菌药物，减少多重耐药菌的产生，每月统计ICU抗菌药物使用强度、细菌耐药率，反馈给临床医师，指导合理用药。七、医院感染监测与暴发处置开展医院感染病例主动监测与被动监测相结合的监测模式，所有医护人员发现医院感染病例后，主管医师必须在24小时内通过医院感染监测系统上报医院感染管理科，不得漏报、迟报、瞒报；持续开展重点部位医院感染目标性监测，对VAP、CRBSI、CAUTI等ICU重点医院感染开展持续监测，每季度统计千日感染率、感染发病率，分析感染相关危险因素，针对危险因素制定整改措施；定期开展消毒灭菌效果监测，每月对空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂、灭菌物品进行采样监测，监测结果符合《医院消毒卫生标准》要求，监测不合格的，立即停止使用，查找原因落实整改，重新监测合格后方可恢复使用；发生医院感染暴发，即1周内出现3例及以上同源性相同的医院感染病例，或3例及以上同种多重耐药菌聚集性感染病例时，立即启动科室医院感染暴发应急预案，第一时间上报医院感染管理科和医务部，配合开展流行病学调查，对感染患者立即隔离治疗，对污染环境进行彻底消毒，落实各项防控措施，切断传播途径，控制疫情扩散，直到暴发得到有效控制。八、培训与考核将医院