慢性病患者自我管理小组工作制度

慢性病患者自我管理小组工作制度为规范慢性病患者自我管理小组（以下简称“小组”）运行流程，提升慢性病防控精准度与患者自我健康管理能力，保障小组成员的健康权益与干预效果，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》及属地卫生健康部门相关要求，制定本制度。1.小组组建与人员职责1.1组建要求小组按照属地化管理原则，由街道（乡镇）卫生服务中心、村（居）委会共同牵头组建，优先覆盖辖区内确诊高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中后遗症等常见慢性病患者，同步吸纳有慢性病高危因素的居民参与。小组可根据病种类型分为单病种管理小组与混合病种管理小组，单病种管理小组针对同类型慢性病患者开展精准干预，混合病种管理小组按居住片区划分，方便成员就近参与活动。每组人数控制在15-25人，成员需满足三个基本条件：一是长期居住在辖区内，能够持续参与小组活动；二是无严重精神障碍、认知功能障碍或其他影响正常交流的疾病；三是自愿参与小组活动，主动配合完成健康监测与干预工作。新成员加入需提交自愿参与申请，由社区卫生服务中心选派的健康指导专员对其病情、认知能力、居住情况进行评估，符合条件的纳入小组，为其建立专属健康档案，发放自我管理手册与健康宣教材料，当面告知本制度内容与成员的权利义务。1.2岗位职责每组设组长1名、副组长1-2名、健康指导专员1名，所有岗位人员需主动接受相关业务培训，熟悉慢性病防控基本知识与小组运行要求。组长由小组成员民主选举产生，需为患病时间5年以上、自我管理成效突出、沟通能力较强、无不良信用记录的慢性病患者，其岗位职责包括：每月收集小组成员的健康需求、身体状况变化、活动建议等信息，提前与健康指导专员协商确定当月活动主题与内容；负责活动现场的秩序维护、成员签到、意见收集，梳理成员反馈的问题并及时对接相关部门解决；每季度组织小组成员开展自我管理经验分享，带动成员主动参与自我管理工作；主动对接社区卫生服务中心、村（居）委会反馈小组运行中存在的问题，协助开展慢性病防控政策宣传；完成社区卫生服务中心交办的其他小组相关工作。副组长由组长提名、小组成员表决通过产生，协助组长开展各项工作，其岗位职责包括：协助组长完成成员通知、活动记录整理、特殊困难成员的日常随访；对连续2次未参与小组活动的成员进行上门或电话随访，了解未参与原因，针对性解决成员参与障碍；负责小组内部互助机制的运行协调，组织成员为独居、行动不便的慢性病患者提供代买药品、陪同就医等帮扶服务；组长不在岗时代行组长职责。健康指导专员由社区卫生服务中心选派的执业医师、公共卫生医师或注册护士担任，需具备2年以上慢性病防控相关工作经验，其岗位职责包括：每季度为小组成员开展1次全面健康评估，结合成员病情、生活习惯、家庭情况制定个性化自我管理方案；每次小组活动前完成活动课件、健康宣教材料、现场检测设备的准备，活动现场为成员提供血压、血糖测量、用药指导、膳食运动建议等专业服务；每月梳理小组成员的健康指标变化，对指标控制不达标的成员进行1对1随访干预，及时将成员的异常健康数据反馈至其家庭医生，协助完成转诊对接工作；每半年组织1次自我管理知识与技能考核，针对考核不合格的成员开展1对1培训；完成小组活动记录整理、健康档案更新、运行数据上报等工作。2.日常运行管理制度2.1活动频次要求小组每月至少开展1次线下集中活动，每次活动时长控制在90-120分钟，全年集中活动次数不少于10次，活动时间优先选择工作日上午或周末下午，避开极端天气与居民休息时段。除集中活动外，每两周组织1次线上交流，由健康指导专员或组长分享健康知识、解答成员健康疑问，线上交流时长控制在30-60分钟。对独居、行动不便、无法参与线下活动的成员，每季度至少开展1次上门走访，提供健康检测与指导服务，了解其健康需求与生活困难。2.2活动内容规范活动内容需结合成员的实际健康需求制定，涵盖健康知识科普、自我管理技能培训、经验分享、同伴支持、文体活动五大类，每次活动需至少包含2类内容。健康知识科普内容包括慢性病发病机制、并发症防控、用药常识、膳食营养、科学运动、心理健康、疫情防控等内容，科普内容需符合国家权威医学机构发布的指南要求，不得传播未经证实的健康信息。自我管理技能培训包括血压血糖自测方法、胰岛素注射操作、急救技能、膳食搭配计算、运动强度控制等实操内容，每次培训需安排实操演练环节，确保所有成员都能掌握相关技能。经验分享环节每次安排2-3名成员分享自身自我管理的有效经验、遇到的问题与解决方法，引导成员互相学习借鉴。同伴支持环节由成员自由交流近期身体状况、情绪状态，互相提供心理支持与鼓励，帮助成员疏解患病带来的负面情绪。文体活动选择八段锦、太极拳、慢走、书画、合唱等低强度、适合慢性病患者参与的项目，活动前需评估活动风险，告知成员根据自身身体状况选择性参与。每次活动需提前1周通过微信群、电话、上门通知等方式告知所有成员活动时间、地点、内容与注意事项，对老年成员需至少重复通知2次，确保通知到位。2.3活动记录管理每次活动需安排专人负责记录，记录内容包括活动时间、地点、参与人员签到表、活动主题、活动内容、成员提问与反馈、健康指标监测汇总情况、下次活动安排等，活动现场需拍摄3-5张清晰的照片留存。活动记录需在活动结束后3个工作日内整理完成，纸质版存档至社区卫生服务中心的公共卫生服务档案中，电子版上传至属地慢性病防控管理信息系统，所有记录需留存至少5年，不得随意篡改或销毁。3.健康干预管理制度3.1健康档案管理每位小组成员需建立专属自我管理健康档案，档案内容包括个人基本信息、慢性病确诊时间、既往病史、用药情况、每年体检报告、每次小组活动参与记录、每月健康指标监测数据、个性化干预方案调整记录、转诊记录等。健康档案由健康指导专员负责更新维护，成员可随时查阅自身档案内容，若发现档案信息有误可随时提出修改申请，健康指导专员需在3个工作日内核实并修改。健康档案属于成员隐私信息，严格按照医疗档案管理要求进行保管，不得对外泄露。3.2健康监测管理小组成员需按照健康指导专员的要求定期监测核心健康指标，高血压患者每周至少测量2次非同日静息血压，糖尿病患者每周至少测量3次空腹血糖与2次餐后2小时血糖，合并高血脂的成员每3个月到社区卫生服务中心测量1次血脂，所有成员每月测量1次体重与腰围。每次监测数据需如实记录在自我管理手册中，参与集中活动时提交给健康指导专员核对录入健康档案，不得谎报、瞒报监测数据。健康指导专员需每月对成员的监测数据进行汇总分析，发现数据异常时第一时间联系成员核实情况，及时调整干预方案。3.3个性化干预管理健康指导专员每季度对所有成员的健康指标进行全面评估，根据评估结果调整个性化干预方案。对指标连续3个月控制达标、无并发症的成员，可适当降低监测频次，鼓励其参与小组管理工作，担任经验分享嘉宾或帮扶志愿者。对指标连续1个月控制不达标的成员，需开展1对1随访，排查是否存在用药不规范、饮食不合理、运动不足、情绪波动等问题，针对性调整干预方案，每月跟踪调整后的指标变化，直至指标达标。对出现严重并发症、指标异常升高的成员，需第一时间对接其家庭医生，协助转诊至上级医疗机构，待病情稳定后重新制定自我管理方案，安排专人定期随访跟踪。3.4心理健康与用药管理健康指导专员需每半年为成员开展1次心理健康测评，使用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表进行测评，及时发现成员的焦虑、抑郁等负面情绪。对存在轻度心理问题的成员，开展1对1心理疏导，组织同伴为其提供支持，帮助其调整情绪；对存在严重心理问题的成员，及时转诊至精神卫生医疗机构接受专业治疗。用药管理方面，健康指导专员需每季度核对一次成员的用药情况，告知成员遵医嘱用药的重要性，纠正成员自行停药、增减药量、轻信偏方等错误行为，对存在用药不良反应的成员，协助对接医生调整用药方案，定期开展安全用药科普，提醒成员定期清理过期药品，通过正规渠道购买药品。小组严禁任何成员、工作人员向其他成员推销保健品、药品、医疗器械等商品，严禁传播虚假医疗信息，一经发现立即劝离小组，情节严重的移交市场监管、公安等部门处理。4.成员权益与义务4.1成员权益成员有权免费参与小组组织的所有集中活动、健康检测、知识培训等服务，无需缴纳任何费用；有权向组长、健康指导专员提出活动内容调整、健康服务需求等意见建议，相关人员需在7个工作日内予以答复；有权优先享受社区卫生服务中心提供的慢性病筛查、义诊、家庭医生签约、绿色转诊等服务；有权获得小组提供的健康宣教材料、自我管理手册、简易监测工具等物资支持；有权在自身健康状况发生变化时随时向健康指导专员咨询，获得专业指导；有权自愿退出小组，退出前只需告知组长或健康指导专员，无需提供额外证明材料。4.2成员义务成员需自愿遵守本制度的所有规定，按时参与小组组织的各类活动，因故不能参与的需提前向组长请假，连续请假超过3次的需主动告知健康指导专员自身身体状况；需按照健康指导专员的要求定期监测健康指标，如实记录并上报监测数据；遵医嘱用药、合理膳食、科学运动，主动学习慢性病自我管理知识与技能；积极参与同伴支持，主动分享自身自我管理经验，帮助其他成员提升自我管理能力；不传播虚假健康信息、不误导其他成员的用药与治疗行为；自觉维护小组活动秩序，爱护活动现场的设备与物资，损坏需照价赔偿；连续6个月不参与小组活动且无法联系的，视为自动退出小组，不再享受小组专属服务。5.信息安全管理制度所有小组成员的健康档案、个人信息、健康监测数据等均属于隐私信息，小组所有工作人员、成员均需严格遵守信息保密规定，不得擅自对外泄露、出售、公开成员的个人信息与健康数据。健康档案纸质版由社区卫生服务中心档案室统一保管，调阅需经社区卫生服务中心负责人审批，电子档案需设置加密权限，仅健康指导专员、成员的家庭医生可查阅，其他人员无调阅权限。成员健康数据仅用于慢性病防控干预、小组运行效果评估使用，不得用于其他商业用途，不得向任何第三方机构泄露。因违反信息保密规定造成成员隐私泄露的，将依据《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》等相关法律法规追究相关人员责任，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。6.考核评估制度6.1小组运行效果评估社区卫生服务中心每半年对小组的运行情况开展1次评估，评估内容包括全年活动完成率、成员参与率、成员健康指标控制率、成员满意度、并发症发生率等核心指标，其中全年活动完成率需达到100%，成员年度平均参与率需达到80%以上，高血压患者血压控制达标率需达到70%以上，糖尿病患者血糖控制达标率需达到60%以上，成员满意度需达到90%以上，并发症年发生率需控制在5%以下。对评估不达标的小组，需组织组长、健康指导专员、村（居）委会工作人员召开分析会，查找存在的问题，调整优化活动内容与干预方案，必要时更换组长或健康指导专员，限期3个月整改，整改后仍不达标的予以撤销。每年可委托第三方专业机构对辖区内所有小组的运行效果开展评估，评估结果向属地卫生健康部门报备，作为基本公共卫生服务经费分配的参考依据，对运行效果突出的小组，给予经费、物资等方面的倾斜支持，在辖区范围内推广其运行经验。6.2岗位人员考核每年对组长、副组长、健康指导专员开展1次考核，组长、副组长考核内容包括成员通知到位率、活动组织有序性、成员意见收集反馈及时性、成员参与率、帮扶工作完成情况等，考核优秀的组长、副组长给予适当的物资奖励与荣誉表彰，考核不合格的予以更换。健康指导专员考核内容包括活动专业度、干预方案针对性、成员健康指标改善情况、成员满意度、档案记录完整性等，考核结果纳入其个人年度绩效考核，与绩效工资、职称评定、评优评先挂钩。6.3成员评估每季度组织成员开展1次自我评估，评估内容包括健康指标控制情况、自我管理知识掌握程度、自我管理技能实操能力、参与小组活动情况等，对自我评估优秀、指标控制突出的成员，评选为“自我管理之星”，给予健康监测工具、健康礼包等奖励，鼓励其分享经验，发挥示范带动作用。每半年开展1次自我管理知识与技能考核，对考核不合格的成员，由健康指导专员开展1对1培训，直至其掌握相关知识与技能，确保所有成员都能熟练掌握必备的自我管理技能。7.经费管理制度小组运行经费由属地卫生健康部门基本公共卫生服务经费、社区公益项目经费、社会捐赠等多渠道筹集，无需成员承担任何费用。经费主要用于以下方面：一是购买健康宣教材料、自我管理手册、简易监测设备等物资；二是采购活动所需的应急急救药品、饮用水、场地布置用品等；三是用于优秀组长、优秀成员的奖励；四是用于低保、特困等困难慢性病患者的帮扶，包括免费提供监测工具、常用药品补贴等；五是用于跨小组交流、专家讲座等活动的支出。经费使用需严格遵守财务管理制度，专款专用，不得截留、挪用、挤占，所有支出需提前提交申请，经社区卫生服务中心负责人审批后方可使用，支出需留存正规发票与明细清单，接受财务部门与审计部门的监督。每半年向所有成员公示一次经费使用情况，公示期不少于7天，成员可对经费使用情况提出疑问，相关人员需在3个工作日内予以答复。8.应急处置制度8.1活动现场应急处置每次集中活动前，健康指导专员需提前排查活动现场的安全隐患，配备急救箱、速效救心丸、硝酸甘油、葡萄糖等常用急救药品与设备，活动现场需预留应急通道。活动过程中若有成员出现头晕、胸闷、胸痛、血压血糖异常升高等突发状况，健康指导专员需第一时间开展现场急救，同时拨打1