劳动能力鉴定申请表_第1页
劳动能力鉴定申请表_第2页
劳动能力鉴定申请表_第3页
劳动能力鉴定申请表_第4页
劳动能力鉴定申请表_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

附件12劳动能力鉴定申请表（职业伤害人员劳动能力鉴定）年月日温馨提示为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历资料;2．职业伤害人员的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件。二、填表请注意以下事项：1．填表要字迹工整，书面申请请用钢笔、签字笔填写；2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。职业伤害人员劳动能力鉴定申请表职业伤害人员信息栏职业伤害人员姓名：一寸近期免冠彩色职业伤害确认结论书编号：证件类型（请在□内打√,单项选择）居民身份证□社会保障卡□其他□联系电话（必填一项(手机)(手机二)指定送达地址：平台企业信息栏平台企业名称：平台企业联系人：联系电话(必填一项)(手机)(手机二)指定送达地址：申报事项信息栏申请类型选择（请在□内打√,单项选择□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定（初次）□复查鉴定（再次）鉴定类别（请在□内打√选择，仅限初次鉴定选择）：□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.治疗职业伤害期确认；□4.治疗职业伤害期延长确认；□5.工伤复发的治疗确认；□6.康复性治疗确认；□7.辅助器具配置确认，申请配置；□8.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定申请主体（请在□内打√,单项选择□1.平台企业□2.职业伤害人员□3.近亲属：姓名；与职业伤害人员关系；身份证件号码：。□4.社会保险经办机构本人承诺：以上内容及所附其他材料均真申请人签名（盖章本企业承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责申请单位签字（盖章（注：本页由申请人填写，请准确填写各项信息）职业伤害人员劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：1.劳动功能障碍程度经鉴定，符合（鉴定依据），等级为级。2.生活自理障碍程度经鉴定下列项需要护理，等级为生活自理障碍。□进食□翻身□大、小便□穿衣、洗漱□自主行动3.治疗职业伤害期确认经鉴定符合（鉴定依据确认为个月。4.治疗职业伤害期延长确认经鉴定伤情稳定，确认在治疗职业伤害期个月的基础上延长个月。5.工伤复发的治疗确认经鉴定确认□属于□不属于《工伤保险条例》第三十八条规定的工伤复发需要治疗。6.康复性治疗确认经鉴定持续性功能障碍，恢复潜力和康复价值，确7.辅助器具配置确认经鉴定确认，配置。8.供养亲属丧失劳动能力程度经鉴定，等级为丧失劳动能力。专家组其他意见：。劳动能力鉴定委员会结论：经审定，鉴定结论为：活自理障碍。□3.治疗职业伤害期确认：个月。□4.治疗职业伤害期延长确认：个□5.工伤复发的治疗确认：工伤复发需要治疗。□6.康复性治疗确认：康复性治疗。□7.辅助器具配置确认：确认配置

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 规章制度

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论