中国慢性病预防控制工作规范

汇报人:XXXX2026.07.05中国慢性病预防控制工作规范工作规范CONTENTS目录01

总则02

慢性病防控组织体系03

慢性病监测工作04

慢性病预防干预CONTENTS目录05

慢性病患者管理06

防控工作保障措施07

监督评估与质量管理08

附则总则01制定背景与目的

应对慢性病高发严峻态势我国慢性病患病率持续上升，糖尿病、高血压患者超亿人，已成为重大公共卫生挑战。

规范慢性病防控工作流程为统一各地防控标准，避免防控措施参差不齐，保障防控工作科学有序开展。

提升慢性病防控整体效能通过明确工作方向，整合医疗资源，降低慢性病致残率与死亡率，减轻社会医疗负担。适用范围各级慢性病防控专业机构涵盖全国各级疾控中心、慢性病防治院等专业机构，规范其日常防控工作开展流程。基层医疗卫生服务机构包含社区卫生服务中心、乡镇卫生院等，指导其落实慢性病筛查、随访等基础工作。相关企事业单位及社会组织涉及学校、企业、养老机构等，明确其在慢性病防控宣传、干预中的职责范畴。工作基本原则预防为主、防治结合原则

坚持以预防为核心，结合高血压、糖尿病等慢性病的规范诊疗，降低疾病发生率与进展风险。综合施策、协同推进原则

联合卫健、社区、疾控等多方力量，如搭建社区慢性病管理平台，形成全方位防控体系。精准防控、分类管理原则

针对不同年龄段、不同类型慢性病患者，如老年高血压群体制定个性化防控方案。慢性病防控组织体系02国家级防控机构职责

制定全国慢性病防控规划牵头制定全国性慢性病防控中长期规划，明确防控目标与实施路径，指导各地开展防控工作。

统筹协调跨部门防控工作协调卫生健康、医保、疾控等多部门，联动推进慢性病筛查、诊疗、保障等全链条防控。

开展慢性病监测与评估建立全国慢性病监测网络，定期发布防控数据评估报告，为政策调整提供科学依据。

组织全国性防控技术培训面向各地防控人员开展统一技术培训，推广先进防控方法，提升全国防控专业能力。省级防控机构职责

制定省级防控规划与方案结合本省慢性病流行特点，制定针对性防控规划，如江苏出台糖尿病精细化管理实施方案。

统筹协调区域防控资源协调省内疾控、医院、社区卫生服务中心等，搭建联动机制，推进防控工作落地。

开展慢性病监测与评估建立省级慢性病监测网络，定期分析发病数据，评估防控成效并优化策略。

指导基层防控能力建设组织基层医护人员培训，推广先进防控技术，提升县乡级慢性病防控专业水平。地市级防控机构职责制定本地慢性病防控实施方案结合当地慢性病流行特点，制定针对性防控方案，如针对淄博市糖尿病高发情况细化干预措施。统筹协调辖区内防控资源协调辖区内医院、社区卫生服务中心等资源，推进慢性病早诊早治、健康管理等工作落地。开展慢性病监测与数据分析定期收集辖区慢性病发病、患病数据，分析流行趋势，为省级防控工作提供精准本地依据。组织辖区防控人员培训考核开展基层慢性病防控人员专业培训，通过考核提升社区医生的健康管理与干预能力。县级防控机构职责

开展慢性病监测与筛查定期开展辖区内慢性病流行病学监测，组织高危人群筛查，建立完善慢性病患者健康档案。

落实慢性病干预指导针对高血压、糖尿病等重点慢性病，为患者提供个性化干预指导，推进规范管理。

开展健康宣教与培训面向辖区居民普及慢性病防控知识，对基层医护人员开展慢性病防控技能培训。

协调基层防控工作统筹协调乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层机构，推进慢性病防控工作落地。基层医疗卫生机构职责

慢性病患者健康管理为高血压、糖尿病等慢性病患者建立健康档案，定期随访监测病情，提供个性化健康指导。

慢性病筛查与早期干预开展社区慢性病筛查活动，针对高危人群进行血糖、血压检测，及时发现潜在患者并干预。

健康宣教与行为干预举办健康讲座、发放宣传手册，普及慢性病防控知识，引导居民养成健康饮食、运动的习惯。慢性病监测工作03死因监测

死亡个案信息收集通过医院、社区卫生服务中心等渠道收集死亡个案，涵盖基本信息及致死原因等核心内容。

死因编码标准化管理采用国际疾病分类ICD-10编码规范，对致死病因进行统一编码，确保监测数据的准确性与可比性。

监测数据质量核查定期开展数据抽查与复核，像核对死亡证明与病案记录，纠正错漏，保障监测数据质量。

监测结果分析应用分析不同地区、人群的死因分布，如心脑血管疾病致死占比，为慢性病防控策略制定提供依据。慢性病及危险因素监测

01居民慢性病患病情况抽样监测通过分层整群抽样开展调查，如全国慢性病及危险因素监测，掌握居民高血压、糖尿病等患病现状。

02慢性病相关危险因素追踪监测针对吸烟、酗酒、不合理膳食等危险因素，持续追踪监测，像浙江就建立了重点人群危险因素监测台账。

03慢性病发病与死亡数据动态监测依托死因监测系统，动态收集心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病的发病及死亡数据，分析发病趋势。肿瘤登记报告

肿瘤病例信息收集通过医院病案系统、基层医疗机构上报等渠道，收集肺癌、胃癌等常见肿瘤的确诊病例信息。

肿瘤登记数据质量核查定期对登记数据进行逻辑校验、漏报核查，参考上海肿瘤登记处的质控标准提升数据准确性。

肿瘤登记报告数据分析应用分析不同地区、年龄段的肿瘤发病趋势，为制定肺癌筛查、乳腺癌防控等针对性措施提供依据。心脑血管事件报告定点医疗机构事件直报全国二级及以上定点医院需实时上报心梗、脑卒中等急性心脑血管事件，确保数据时效性。社区随访事件补报社区卫生服务中心对辖区出院患者开展随访，补报未及时直报的非急性心脑血管事件。跨区域事件协同上报针对异地发病患者，依托国家平台实现跨区域医疗机构数据协同，避免事件漏报错报。糖尿病病例登记报告

确诊病例即时登记各级医疗机构确诊糖尿病后，需在规定时限内将患者信息录入全国慢性病登记系统。

病例信息定期核查每月对登记的糖尿病病例信息进行交叉核验，比如核对医保数据与门诊记录，确保信息准确。

随访信息动态更新每季度跟进患者病情变化，更新用药、血糖控制等信息，像社区医院会上门随访登记数据。慢性病预防干预04全民健康生活方式行动

倡导合理膳食推广“三减三健”理念，如北京社区开展减盐讲座，引导居民减少高油高盐食物摄入。

推动适量运动打造15分钟健身圈，像上海的社区健身点，方便居民随时随地参与快走、广场舞等运动。

控烟限酒宣传开展无烟单位创建活动，如深圳多家企业设置无烟办公区，降低烟草对健康的危害。重点人群健康教育

老年人群慢性病健康科普针对老年人开展高血压、糖尿病科普，社区定期举办讲座，教老人正确监测血糖血压。

职场人群慢性病预防指导面向职场人群普及颈椎病、脂肪肝预防知识，如字节跳动等企业开设工间操课程。

青少年人群慢性病早期干预针对青少年开展肥胖防控教育，学校开设营养课程，引导养成规律运动的健康习惯。常见慢性病高危人群筛查高血压高危人群定向筛查针对有家族病史、肥胖、高盐饮食人群，社区卫生院会定期开展免费血压测量筛查。糖尿病高危人群精准筛查对中老年、超重、有糖尿病家族史人群，通过口服葡萄糖耐量试验进行专项筛查。心脑血管病高危人群重点筛查针对吸烟、酗酒、高血脂人群，医疗机构会结合心电图、血脂检测进行综合筛查。慢性病早诊早治高危人群精准筛查针对高血压、糖尿病等慢性病高危群体，社区开展免费血糖血压检测，及时锁定潜在患者。基层医疗机构初诊服务依托社区卫生服务中心，为有疑似症状的居民提供便捷初诊，对接上级医院进一步确诊。慢性病规范化随访管理对确诊的慢性病患者建立健康档案，定期随访监测病情，调整诊疗方案防止病情恶化。慢性病患者管理05高血压患者健康管理

01分级随访监测依据患者血压分级情况，制定不同频次随访计划，如高危患者每月监测血压并记录波动数据。

02个性化饮食干预为患者定制低盐低脂饮食方案，参考北京安贞医院临床案例，指导每日盐摄入量控制在5克内。

03运动康复指导根据患者身体状况推荐适宜运动，如慢跑、太极拳等，帮助提升血管弹性，辅助调控血压。糖尿病患者健康管理

血糖动态监测管理为患者制定个性化监测方案，如使用指尖血糖仪定期测糖，记录数据并同步给医护人员调整方案。

饮食结构精准干预指导患者遵循低盐低脂低糖饮食，参考地中海饮食模式，控制每日碳水化合物摄入占比。

运动康复计划定制根据患者身体状况设计运动方案，如每周5次30分钟快走，帮助患者稳定血糖水平。

并发症早期筛查防控定期为患者检查眼底、肾功能等，像筛查糖尿病视网膜病变，做到并发症早发现早干预。肿瘤患者康复管理01术后体能恢复训练指导专业康复师会根据患者术后情况制定方案，比如指导肺癌术后患者进行呼吸功能锻炼，提升体能。02心理干预与情绪疏导通过一对一心理咨询、病友互助小组等方式，帮助乳腺癌患者缓解术后焦虑、抑郁等负面情绪。03营养支持方案定制结合肿瘤患者病情与身体指标，为胃癌术后患者制定高蛋白、易消化的个性化饮食计划。04定期复查与病情监测建立专属随访档案，定期为肠癌患者进行肿瘤标志物检测、肠镜复查，及时发现复发迹象。慢性呼吸系统疾病管理

肺功能定期监测管理为慢性呼吸系统疾病患者建立肺功能监测档案，每半年开展一次检测，追踪肺功能变化情况。个性化用药指导管理针对慢阻肺、哮喘患者，结合病情开具支气管扩张剂等药物，定期随访调整用药方案。呼吸康复训练管理指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等康复训练，像北京朝阳医院就开设了专门的康复课程。急性发作应急管理为患者制定急性发作应急处置方案，配备急救药物，告知家属紧急送医的指征和流程。防控工作保障措施06经费保障分级落实经费投入责任建立中央、省、市、县四级经费分担机制，明确各级财政的慢性病防控经费投入比例与额度。拓展多元化经费筹集渠道引导社会资本参与，如企业捐赠、公益基金支持，像阿里健康公益基金曾助力慢性病筛查项目。规范经费使用与监管流程设立专项经费账户，对慢性病防控的筛查、宣教、药品采购等支出进行全程跟踪审计。信息化保障

搭建慢性病监测信息平台依托大数据技术搭建监测平台，实时汇总高血压、糖尿病等慢病数据，为防控决策提供支撑。

推广慢病管理智能终端向慢病患者发放智能血压仪、血糖仪，数据自动同步至平台，便于医护人员远程跟踪管理。

构建信息安全防护体系采用加密技术存储慢病患者隐私数据，像阿里云安全防护方案一样，保障信息不泄露、不篡改。人才队伍建设

建立分级培训体系针对基层、疾控中心等不同层级人员，开展慢性病防控专项培训，提升专业能力。

完善人才激励机制设立慢性病防控专项绩效奖励，吸引优秀医疗人才投身慢性病防治一线工作。

搭建人才交流平台定期组织跨地区慢性病防控研讨活动，促进各地专业人员经验共享与技术交流。合作与交流

跨部门协同联动联合卫健、医保、民政等部门，如多地建立慢性病防控联席会议机制，统筹推进防控资源整合。

区域间经验共享组织长三角、京津冀等区域开展慢性病防控交流活动，分享高血压、糖尿病管理的成熟模式。

国际合作项目对接参与WHO全球慢性病防控项目，引入先进防控理念，提升我国慢性病防控的国际化水平。监督评估与质量管理07监督检查机制日常巡回督导检查由专业人员定期深入社区、医疗机构，对慢性病防控措施落实情况开展常态化巡查。专项重点督查针对高血压、糖尿病等高发慢性病，组织专项督查组，核查防控流程的规范性与实效性。信息化动态监控依托慢性病防控信息系统，实时监测数据上报质量，对异常数据及时预警并核查。工作效果评估慢性病控制指标完成度评估定期统计高血压、糖尿病等慢性病的患病率、控制率等指标，对比既定目标判断完成情况。干预措施实效评估分析社区健康讲座、免费筛查等干预活动的参与率，结合随访数据评估对患者健康的改善作用。公众健康认知提升评估通过问卷调查等方式，监测公众对慢性病预防知识的知晓率，衡量健康宣教的实际成效。数据质量管理

01数据采集规范落实明确慢性病相关数据采集标准，如居民高血压建档信息，安排专人核查数据真实性与完整性。

02数据存储安全管控采用加密技术存储慢性病数据，像糖尿病患者随访记录，定期备份防止数据丢失或泄露。

03数据质量动态监测建立实时监测系统，追踪慢性病上报数据波动，如