中华护理学会团体标准-成人住院患者跌倒风险评估及预防

中华护理学会团体标准——成人住院患者跌倒风险评估及预防标准编号：T/CNAS11—2021发布单位：中华护理学会发布时间：2021年02月01日实施时间：2021年05月01日适用范围：各级各类医院成人住院患者跌倒风险评估、预防护理与质量管理一、术语与定义1.1跌倒指住院患者突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或较低平面，不包括暴力、瘫痪、癫痫发作导致的倒地。1.2跌倒风险评估指护理人员采用标准化评估工具，系统筛查、识别患者跌倒相关危险因素，判定跌倒风险等级的过程。1.3跌倒预防干预针对患者个体跌倒风险因素，采取环境、护理、健康宣教、对症干预等综合措施，降低跌倒发生率、减轻跌倒伤害的系列护理行为。二、基本要求医院需建立跌倒预防管理制度、工作流程及质控体系，落实全员培训，实现评估精准、干预分级、全程管控、持续改进。护理人员需熟练掌握跌倒风险评估工具、评估时机、分级干预措施及跌倒应急处置流程。遵循个体化、动态化、全覆盖原则，所有成人住院患者均需落实跌倒风险筛查与评估。鼓励患者及家属参与跌倒预防，落实健康宣教，构建护患协同防控体系。三、跌倒风险评估规范（核心标准）3.1评估工具成人住院患者统一采用Morse跌倒风险评估量表作为标准评估工具，量表包含跌倒史、超过一个医学诊断、行走辅助、静脉输液/肝素锁、步态、精神状态六大维度，评分精准、贴合临床。3.2风险等级划分低风险：0～24分中风险：25～44分高风险：≥45分3.3评估时机（硬性要求）严格落实首次+动态复评制度：患者入院、转入、手术后、病情变化即刻完成首次评估；低风险患者：每周评估1次；中风险患者：每3天评估1次；高风险患者：每日评估1次；患者发生跌倒、使用高风险药物、体位改变、活动能力下降、意识改变、睡眠异常时，随时复评。3.4评估内容（危险因素筛查）3.4.1人口学因素年龄≥65岁、体弱、消瘦、营养不良、肢体乏力患者风险显著升高。3.4.2疾病因素既往跌倒史、高血压、低血压、晕厥、眩晕、脑卒中、帕金森、骨关节疾病、视力听力障碍、意识模糊、认知障碍、贫血、电解质紊乱等。3.4.3药物因素服用降压药、降糖药、利尿剂、镇静催眠药、抗精神病药、肌肉松弛药、阿片类镇痛药等，易引发体位性低血压、头晕、乏力、步态不稳。3.4.4环境与行为因素病房光线不足、地面湿滑、通道杂物堆积、床轮未制动、床栏未拉起、拖鞋防滑差、患者擅自下床、体位骤变、夜间如厕无陪护等。四、分级预防干预措施（标准核心内容）4.1低风险患者（0～24分）常规落实跌倒预防健康宣教，讲解跌倒危害及基础防护要点；保持病房环境整洁、干燥、光线充足，通道通畅；指导患者正确使用呼叫器，有事及时求助；指导缓慢变换体位，避免快速起身；每周复评风险，动态观察病情变化。4.2中风险患者（25～44分）在低风险干预基础上，增加以下措施：床头悬挂防跌倒警示标识，全员重点关注；规范床单位管理，按需拉起床栏，固定病床、轮椅、平车轮刹；优化物品摆放，常用物品置于患者随手可及处；重点宣教起床三步曲：躺卧10s、静坐10s、站立10s，无头晕再行走；指导患者穿防滑鞋，禁止赤脚、穿拖鞋下床；加强巡视，尤其夜间、晨起、如厕、餐后高危时段；每3天动态复评风险，及时调整干预方案。4.3高风险患者（≥45分）在中风险干预基础上，落实强化防控措施：纳入科室重点高危患者管理，班班交接、重点督查；落实家属24小时陪护制度，无陪护者严格限制下床活动；严格管控高风险药物，用药后重点观察头晕、乏力、低血压等不良反应；步态不稳、平衡障碍患者，下床、行走、如厕全程专人搀扶；夜间开启地灯，避免光线昏暗诱发跌倒；躁动、意识模糊、认知障碍患者，必要时规范使用约束保护，做好约束护理；每日动态评估风险，根据病情及时调整护理措施。五、专项预防护理措施5.1环境安全管理病房、走廊、卫生间地面保持干燥，拖地后放置防滑警示标识；及时清理地面杂物、积水、管线，杜绝通道障碍物；卫生间、洗漱间铺设防滑垫，安装牢固扶手；保证病房光线充足，夜间常备地灯，无光线死角。5.2用药安全管理使用降压、降糖、利尿、镇静安眠等高危药物后，重点观察患者反应；指导患者服药后卧床休息，避免立即下床活动；监测血压、血糖、电解质，及时纠正低血压、低血糖、电解质紊乱。5.3体位与活动管理严格执行体位变换三步法，杜绝快速坐起、站立、转身；体弱、乏力、术后卧床患者，循序渐进开展下床活动；禁止患者翻越床栏、独自如厕、夜间擅自活动。5.4健康宣教管理对患者及家属开展标准化防跌倒宣教，内容包含跌倒危害、高危因素、防护方法、呼叫器使用、起床注意事项、陪护要求等，确保护患双方掌握防控要点。六、跌倒事件应急处置（标准流程）立即处置：发现患者跌倒，第一时间赶到现场，就地评估意识、生命体征、受伤情况，禁止立即扶起，避免二次损伤；伤情评估：重点检查头部、四肢、腰背，排查骨折、出血、颅脑损伤；对症处理：轻微擦伤及时消毒处理，疑似骨折、颅脑损伤立即制动、卧床，通知医生紧急处置，完善检查；上报记录：按不良事件流程及时上报，完整记录跌倒时间、地点、诱因、伤情、处置措施；复盘整改：科室组织分析跌倒原因，整改流程漏洞，强化高危患者管控，杜绝重复发生。七、质量管控与持续改进护理部、科室质控组定期督查跌倒评估合格率、干预落实率、宣教覆盖率；规范评估记录，做到评估及时、分级准确、干预对症、记录完整；定期开展跌倒预防专项培训与应急演练，提升护士识别、干预、处置能力；建立跌倒事件台账，定期复盘分析，持续优化防控体系，降低跌倒发生率。八、标准核心总结（考核重点）本团体标准核心要点：统一评估工具、明确分级标准、规范评估频次、落实分级干预、强化环境与用药防控、规