危险化学品特殊作业票（规范填写样式表）

动火安全作业票编号：20220415-01(年月日+份数)作业申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等动火地点及动火部位具体位置，如XX装置XX罐动火级别特级□一级☑二级口动火方式切割、焊接等动火人及证书编号动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）作业单位XX建设公司（或企业维修班）作业负责人作业单位负责人或动火负责人气体取样分析时间代表性气体苯乙烯、氧气特级、一级动火作业中断时间超过30min(一般中午会休息),

二级动火作业中断时间超过60min，应重新进行气体分析；每日动火前均应进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。分析结果/%0、20.6（合格）分析人车间人员或专门化验人员多部位的，例如上部O₂=21%关联的其他特殊作业及安全作业票编号盲板安全作业票（20220415-01）、临时用电安全作业票（20220415-01）风险辨识结果火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害动火作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板2.涉及的项目打打查“×”签名（不涉及的也要并签一个名字。3水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业S高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（2）台，灭火毯（2）块，消防蒸汽带或消防水带（1）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸危险作业动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区其他安全措施：不要填写作业票已有内容，如：专人监护×，注意戴好防护目镜√编制人：属地车间管理人员√作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人动火负责人或作业人员（本人签字）监护人属地车间监护人（必要时作业单位也提供监护人，本人签字）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时38分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时40分安全管理部门意见同意（不同意）签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时42分动火审批人意见同意（不同意）签字：分管副总及以上2022年4月15日8时45分动火前，岗位当班班长验票情况安全措施到位，可以作业签字：车间当班班长2022年4月15日8时50分安全措施到位，可以作业完工验收验收合格(不合格)签字：属地车间监护人、作业单位动火人2022年4月15日16时30分验收合格(不合格)编号：20220415-02（年月日+份数）作业申请单位作业申请时间受限空间名称具体位置，如**罐/釜/塔受限空间内原有介质名称实际物质，如聚合液、胶液等作业内容具体作业内容，如维修搅拌、打磨焊缝、更换塔盘等作业单位作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人作业人具体实施作业人员监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-02）、盲板抽堵安全作业票（20220415-02、22020415-03）风险辨识结果中毒和窒息、火灾、机械伤害、灼烫等气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人有毒有害气体无划“”，有则写，如H₂S、C0；合格标准GBZ2.1填写；可燃气体同合格标准（体积分数）分析数据000/上部车间人员或专门化验人员逐次填写，保留检测数据照片000/中部氧气浓度，并2h记录1次。中部下部下部作业实施时间序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板1.由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。2.涉及的项目打打“×”3.每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，在易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水受限空间内作业已配备通信设备受限空间出入口四周已设立警戒区其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，注意戴好长管呼吸器√编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人或作业人员（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时45分所在单位意见022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月15日17时30分盲板抽堵安全作业票编号：20220415-03（年月日+份数）申请单位作业单位XX建设公司（或XX车作业类别☑堵盲板□抽盲板设备、管道名称管道参数盲板参数实施作业开始时间介质温度压力材质规格编号XX管线实际物质工作温度工作压力碳钢4月15日8时30分盲板位置图（可另附图）及编号：1.属地车间应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人统一指挥业单位应按位置图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。危险化学品企业应逐一确认并做2022年4月15日作业负责人作业单位负责人作业人实施人监护人属地车间监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-03）、受限空间安全作业票（22020415-03），不涉及划“/"风险辨识结果中毒和窒息、火灾、灼烫、物体打击等序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压员、作业单位共同确认安全措施后签字。2.涉及的项目打打查“×”签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业现场四周已设警戒区其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位作业人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时20分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月15日9时00分编号：20220415-04（年月日+份数）作业申请单位作业申请时间作业地点具体位置，如XX装置XX罐/管廊作业内容搭设脚手架、铺设电缆等作业高度12m（作业区域最高点）高处作业级别Ⅱ级高处作业（完整填写）作业单位监护人属地车间监护人作业人实施人（架子工等须持有特种作业证）作业负责人作业单位或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-04）、受限空间安全作业票（22020415-04），不涉及划“”风险辨识结果高处坠落、物体打击、火灾、中毒和窒息、灼烫等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月17日17时00分止（必要时须与相关作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求1.由属地车间管理人员、作业单位共同确认安全措施后签字。打“×”3.每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求30m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具作业现场四周已设警戒区露天作业，风力满足作业安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，加设安全带延长绳编制人：属地车间管理人员作业单位签字安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）所在单位意见同意（不同意）2022年4月15日8时38分审核部门意见同意（不同意）I、Ⅱ、Ⅲ级高处作业划“”签字：设备科科长或设备员2022年4月15日8时42分审批部门意见同意（不同意）1、Ⅱ、Ⅲ级高处作业由设备科科长或设备员签字签字：分管副总及以上（Ⅳ级）2022年4月15日8时45分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月16日15时00分吊装安全作业票编号：20220415-05（年月日+份数）作业申请单位XX车间或XX部门作业单位XX建设公司作业申请时间2022年4月15日8时5分吊装地点吊物所在具体位置吊具名称XX吨汽车吊刊物内容XX塔/釜/罐等吊装吊装作业人员汽车吊操作人员司索人吊物捆绑人监护人属地车间监护人指挥人员作业单位人员（持证）吊物质量（t）及作业级别15吨/三级吊装作业（完整填写）风险辨识结果起重伤害、物体打击、车辆伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经过审查批准员、作业单位共同确认安全措施后签字。2.涉及的项目打打查“×”签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2吊装场所如有危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道采取有效的防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、缆风绳、拖拉绳不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施起重机安全装置灵活好用吊装作业人员持有有效的法定资格证书保护措施已落实起吊物的质量（15t）经确认，在吊装机械的承重范围内在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内无架空线路在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器露天作业，环境风力满足作业安全要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业指挥意见同意（不同意）签字：作业单位指挥人员2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分审核部门意见同意（不同意）二级、三级吊装作业划“”签字：设备科科长或设备员2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）二级、单机吊装作业由设备科科长或设备员签字签字：分管副总及以上（一级）2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月15日15时00分临时用电安全作业票编号：20220415-06（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业地点具体位置，如XX装置XX罐作业内容更换助剂管线、平台护栏维修等电源接入点及许可用电功率XX装置X层检修配电箱60kW工作电压380V（一般情况）用电设备名称及额定功率电焊机20kW监护人用电车间监护人用电人用电车间负责人（用电设备使用人，例如动火人）作业人配送电部门电工电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX作业负责人配送电部门负责人或班长电工证号TXXXXXXXXXXXXXXXXXX关联的其他特殊作业及安全作业票编号动火安全作业票（20220415-06）风险辨识结果火灾、灼烫、触电等可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间13时05分分析点XX设备内部及/或周边环境可燃气体检测结果可燃气体+结果例如异丁烷0%分析人车间人员或专门化验人员作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月15日17时00分止（须与动火、受限空间作业同步）序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证1.由配送电单位负责人、用电设备使用单位（2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线可能为企业用电部门）字。名（不涉及的也要签一个名字。5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5m，跨越道路高度应不低于5m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域。已采取防机械损伤的措施：在电缆敷设路径附近，已采取防止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8要求大于0.7m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）用电设备、线路容量、负荷符合要求其他相关特殊作业已办理相应安全作业票作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人配送电单位接受交底人用电作业单位或/及企业用电部门作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时43分用电单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时46分配送电单位意见同意（不同意）签字：配送电单位负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：拆电电工、作业单位作业人员2022年4月16日15时00分动土安全作业票编号：20220415-07（年月日+份数）申请单位XX车间或XX部门作业申请时间2022年4月15日8时5分作业单位XX建设公司作业地点具体位置，XX装置作业内容具体内容，XX挖土监护人属地车间监护人作业负责人作业单位负责人或作业现场负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号临时用电安全作业票（20220415-06）作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:具体作业详细数据（例如挖掘机还是人工等）及附图签字：属地车间管理人员2022年4月15日8时10分风险辨识结果坍塌、机械伤害、车辆伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月20日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实员、作业单位共同确认安全措施后签字。2.涉及的项目打打查“×”签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯8作业人员配备有必要的个体防护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m，已按照受限空间作业要求采取了措施其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分有关水、电、气、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意（不同意）签字：安全、电仪、设备、公用工程等部门负责人2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）签字：分管副总或工程项目负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月19日15时00分编号：20220415-08（年月日+份数）申请单位作业单位XX建设公司作业负责人作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路作业区域受影响其他部门或其他作业单位监护人属地车间监护人断路原因写明具体原因，例如XX设备吊装或XX管廊宣传标语安装关联的其他特殊作业及安全作业票编号吊装安全作业票（20220415-08）断路地段示意图（可另附图）及相关说明：具体作业详细数据（例如封锁哪条路段，从哪绕行等）及附图签字：属地车间管理人员2022年4月15日8时10分风险辨识结果起重伤害、车辆伤害、物体打击、机械伤害等作业实施时间自2022年4月15日9时00分至2022年4月20日18时00分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位1.由属地车间管理人员、施后签字。涉及的项目打“×”3.每一行双方都需要签名（不涉及的也要签名），不能一大列合并签一个名字。2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：不要填写作业票已填写的内容，如：专人监护×，结合实际制定。编制人：属地车间管理人员安全交底人属地车间管理人员（本人签字）接受交底人作业单位负责人（本人签字）作业负责人意见同意（不同意）签字：作业单位负责人2022年4月15日8时40分所在单位意见同意（不同意）签字：属地车间负责人2022年4月15日8时42分消防、安全管理部门意见同意（不同意）签字：安全科科长或安全员2022年4月15日8时45分审批部门意见同意（不同意）签字：分管副总或工程项目负责人2022年4月15日8时50分完工验收验收合格（不合格）签字：属地车间监护人、作业单位作业人2022年4月19日15时00分《动火安全作业票（证）》样式填写模板（一）动火安全作业票（证）编号：DH2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022年9月30日8时00分作业内容甲苯管道泄漏焊接动火地点甲苯储罐区围堰内动火作业级别动火方式切割、电焊动火作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止动火作业负责人动火人×××（具备特种作业证人员）动火分析时间分析点名称分析数据（10%LEL）分析人涉及的其他特殊作业临时用电作业LD2022093001、盲板抽堵作业MB2022093001风险辨识结果安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件√2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（2）块√3√4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐无同时进行的脱水作业×5高处作业已采取防火花飞溅措施√6动火点周围易燃物已清除√7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接√8乙炔气瓶（直立放置并有防倾倒措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m√9现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（1）块√其他安全措施：接消防水带一根编制人：×××安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人签字：×××2022年9月30日8时12分动火点所在车间（分厂）负责人同意作业签字：×××2022年9月30日8时15分签字：×××2022年9月30日8时16分动火前，岗位顶班班长验票已验票，现场安全措施已落实到位签字：×××2022年9月30日8时20分完工验收动火作业已完成，作业现场已清理《受限空间安全作业票（证）》样式填写模板 （二）受限空间安全作业票（证）编号：SX2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022年9月30日8时00分受限空间所属单位仓库受限空间名称甲苯储罐作业内容甲苯储罐内焊接维修受限空间内原有介质名称甲苯作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业动火作业、盲板抽堵作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001、MB2022093001危害辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准小于10%LEL分析数据00储罐底部作业处00储罐中部00储罐上部序号安全措施是否涉及1对进入受限空间危险性进行分析√2责任人√3设备经过置换、吹扫、蒸煮√4隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧√5止合闸”标志牌，设专人监护√6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具√7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物√8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量√9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等√作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）√其他安全措施：佩戴隔绝式呼吸防护装备，并拴带救生绳编制人：×××安全交底人接受交底人作业单位负责人意见安全措施已落实，同意作业签字：×××2022年9月30日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时20分完工验收受限空间作业已完成，现场已清理，已检查受限空间内未遗留工具及其他物品签字：×××2022年9月30日10时40分《盲板抽堵安全作业票（证）》样式填写 （三）盲板抽堵安全作业票（证）编号：MB2022093001申请单位设备维修班组申请人设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽常压不锈钢DN80盲板位置图及编号：编制人：×××2022年9月30日8:00双阀双阀动火受限空间生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业动火作业、临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001/LD20220930风险辨识结果中毒和窒息、火灾、爆炸、触电、灼烫、其他伤害序号安全措施是否涉及确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压√2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具√3工具√4易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业√5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施√6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施√7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业√8其他安全措施作业人员佩戴移动可燃气体检测仪编制人：×××安全交底人接受交底人生产车间（分厂）负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时12分作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时15分审批单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时20分作业单位负责人完工确认情况：盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30日9时30分生产车间（分厂）负责人完工确认情况盲板抽堵作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30日9时35分《高处安全作业票（证）》样式填写模板（四）高处安全作业票（证）编号：GC2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022年9月30日8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点生产车间管廊桥架作业内容拆除废弃管线作业高度作业类别I级作业单位维修班组监护人作业人×××（取得高处作业证）涉及的其他特殊作业临时用电涉及的其他特殊作业安全作业证编号LD2022093001风险辨识结果高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、灼烫、其他伤害、火灾序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求√2作业人员着装符合工作要求√3作业人员佩戴合格的安全帽√4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用√5作业人员携带有工具袋及安全绳√6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.隔绝式呼吸防护装备√7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定√8垂直分层作业中间有隔离设施√9梯子、绳子符合安全规定√石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求√作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固√采光，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯√30m以上高处作业配备通讯、联络工具×其他安全措施：携带便携式气体检测仪编制人：×××安全交底人接受交底人作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时12分生产车间（分厂）意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时15分审核部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时20分审批部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时25分完工验收高处作业已完成，现场已清理签字：×××2022年9月30日10时50分《吊装安全作业票（证）》样式填写模板（五）吊装安全作业票（证）编号：DZ2022093001吊装地点生产车间管廊北侧空地吊装工具名称5t汽车吊作业申请时间2022年9月30日8时00分吊装人员及特殊工种作业证号T×××××××××监护人吊装指挥及特殊工种作业证号T×××××××××起吊重物质量（t）2作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止吊装内容拆除管道吊装风险辨识结果起重伤害、物体打击、机械伤害、高处坠落、车辆伤害、其他伤害序号是否涉及确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）×2指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内√3作业人员已按规定佩戴个体防护用品√4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号√5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场√6夜间作业采用足够的照明×7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/6级以上大风），已停止作业×8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠√9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥√将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准√吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离√人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准√利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装√悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装√超负荷或重物质量不明，不准吊装√斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装√棱角重物没有衬垫措施，不准吊装√安全装置失灵，不准吊装√用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程√作业过程中应先用低高度、短行程试吊√作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员√作业完成后现场杂物已清理√吊装作业人员持有法定的有效的证件√地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。×起吊物的质量（2t）经确认，在吊装机械的承重范围√在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施√作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置×作业高度和转臂范围内，无架空线路√人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯√在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器√现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯×作业人员已佩戴个体防护用品√其他安全措施：无编制人：×××安全交底人接受交底人生产单位安全部门负责人（签字）：同意×××生产车间（分厂）负责人（签字）：同意×××作业单位安全部门负责人（签字）：同意×××作业单位负责人（签字）：同意×××审批部门负责人意见同意作业《临时用电安全作业票（证）》样式填写模板（六）临时用电安全作业票（证）编号：LD2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请时间2022年9月30日8时00分作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止作业地点甲苯罐区作业内容甲苯管道焊接焊机用电电源接入点及许可用电功率配电箱500kW工作电压用电设备名称及额定功率电焊机30kW作业人电工证号涉及的其他特殊作业动火作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001风险辨识结果触电、火灾可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间分析点甲苯罐区分析结果分析人序号是否涉及确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证√2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求√3临时用电的单相和混用线路采用五线制√4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m×5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设√6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m×7现场临时用配电盘、箱有防雨措施√8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”√9用电设备、线路容量、负荷符合要求√其他安全措施：无编制人：×××安全交底人接受交底人作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时12分配送电单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时15分审批部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时20分完工验收临时用电完成，线路已安全拆除，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30日10时50分《动土安全作业票（证）》样式填写模板（七）动土安全作业票（证）编号：DT2022093001申请单位设备维修班组申请人作业申请2022年9月30日8时00分监护人作业实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分正作业地点污水站北侧地面作业单位设备维修班组涉及的其他特殊作业动火作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DH2022093001作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘0.8M深，检查坑2处，每处坑面积1m²（附图）签字：×××2022年9月30日8时05分风险辨识坍塌、物体打击、机械伤害、触电、中毒和窒息、其他伤害序号是否涉及确认人1作业人员作业前已进行了安全教育√2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证√3地下电力电缆已确认，保护措施已落实√4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实√5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实√6已按作业方案图划线和立桩√7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交代并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具√8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置√9已进行放坡处理和固壁支撑√人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道√道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心√备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪√现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯：B.36V、24V、12V防爆型灯×作业人员已佩戴个体防护用品√动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记√其他安全措施：无编制人：×××实施安全教育人接受安全教育人作业单位负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时18分车间（分厂）负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时20分有关水、电、气、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时25分审批部门负责人意见同意作业签字：×××2022年9月30日8时30分完工验收动土作业已完成，现场已清理完毕签字：×××2022年9月30日10时50分《断路安全作业票（证）》样式填写模板（八）断路安全作业票（证）编号：DL2022093001设备维修班组申请人作业申请时间2022年9月30日8时00分作业单位设备维修班组作业单位负责人涉及相关单位（部门）行政部断路原因检修埋地污水管线泄漏点断路实施时间自2022年9月30日8时10分始至2022年9月30日11时00分止涉及的其他特殊作业动土作业涉及的其他特殊作业安全作业证编号DT2022093001断路地段示意图及相关说明：使用挖掘机作业，挖坑0.8M深，面积2m²（附图）签字：×××2022年9月30日8时05分风险辨识机械伤害、车辆伤害、其他伤害序号是否涉及确认人1√2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、√3夜间作业设置警示红灯×4其他安全措施：无编制人：×××安全交底人接受交底人作业单位负责人意见同意作业车间