f凝血与抗凝血平衡紊乱课件

10月8日“全国高血压日”

现有每年新增有高血压病史

高血压患者1亿300万脑卒中患者500多万150万76%

冠心病患者1000万65%

病生教研室周艳芳凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance)主要内容◆正常机体凝血与抗凝血的平衡◆凝血与抗凝血平衡紊乱◆弥散性血管内凝血（DIC）

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

凝血抗凝血动态平衡1.凝血系统2.血小板1.抗凝血系统2.纤溶系统3.血管内皮细胞4.血流

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

机体的抗凝系统

机体的纤溶系统

血管内皮细胞的作用

机体的凝血系统

血小板在凝血中的作用

机体的凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统ⅩaⅤaPL+Ca2+

内凝系统外凝系统凝血酶原凝血酶Ⅹ稳定的纤维蛋白ⅩⅢCa2+

Ⅻ

Ⅻa胶原HKKPK纤维蛋白原纤维蛋白单体ⅦTFⅦaCa2+

Ⅹ

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

机体的抗凝系统

机体的纤溶系统

血管内皮细胞的作用

机体的凝血系统

血小板在凝血中的作用血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血凝块形成血管收缩凝血系统激活纤维蛋白形成

血小板在凝血中的作用肾上腺素胶原凝血酶ADP花生四稀酸血栓烷A2GPIIb-IIIa受体抗血小板药物的作用机理GPIIb-IIIa拮抗剂（Reopro）抵克力得阿司匹林

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

机体的抗凝系统

机体的纤溶系统

血管内皮细胞的作用

机体的凝血系统

血小板在凝血中的作用

机体的抗凝系统*丝氨酸蛋白酶抑制物

细胞抗凝系统

体液抗凝系统抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)

补体C1抑制物α2-巨球蛋白等单核巨噬细胞系统灭活Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等*血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统

机体的抗凝系统*丝氨酸蛋白酶抑制物

细胞抗凝系统

体液抗凝系统单核巨噬细胞系统包括蛋白C、蛋白S、血栓体调节蛋白（TM）和蛋白C抑制物。血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统TM凝血酶原凝血酶凝血活性降低蛋白C(PC)APC血管内皮细胞蛋白S灭活Ⅴa、Ⅷa促纤溶酶原激活物释限制Ⅹa与血小板结合放及灭活其抑制物TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的凝血抑制因子。*组织因子途径抑制物(TFPI)*血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统机体的抗凝系统*丝氨酸蛋白酶抑制物细胞抗凝系统体液抗凝系统单核巨噬细胞系统为FⅦa抑制物

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

机体的抗凝系统

机体的纤溶系统

血管内皮细胞的作用

机体的凝血系统

血小板在凝血中的作用激肽释放酶、FⅫa、FⅪa及凝血酶等tPAuPA内源性激活途径外源性激活途径降解纤维蛋白(原)

水解凝血酶及Ⅻa等纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物（+）

纤溶系统（-）抑制物

正常机体凝血与抗凝血的平衡

(Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis)

机体的抗凝系统

机体的纤溶系统

血管内皮细胞的作用

机体的凝血系统

血小板在凝血中的作用

血管内皮细胞(VEC)作用

血液与组织间的屏障

正常时不启动凝血系统

具有抗凝血作用TFPITM肝素类+AT-ⅢPGI2NOADPnase抑血小板聚集阻止血液凝固

纤溶酶原激活物（如tPA）溶解纤维蛋白纤溶酶血管内皮细胞抗凝血图血管内皮细胞的抗凝作用小结凝血与抗凝血平衡紊乱1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）3.血小板4.完整的血管内皮5.血流速度相对较快1.单核吞噬细胞系统2.体液抗凝系统3.纤溶系统凝血抗凝血动态平衡凝血↓出血倾向抗凝血↑凝血↑血栓形成倾向抗凝血↓凝血系统抗凝血系统纤溶系统血细胞血管凝血因子异常抗凝因子异常纤溶因子异常血细胞异常血管异常凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance)血栓形成倾向出血倾向血栓形成机制“血栓、栓塞、纤维蛋白原”的命名人德国的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁损伤、血流异常、血液成分异常。该理论至今仍被认可。凝血因子减少的原因:*遗传性减少*获得性减少血友病（A、B、C）血管性假血友病生成障碍：如VitK缺乏、肝功能障碍消耗增多：DIC凝血因子减少出血倾向凝血↓抗凝血↑抗凝因子增多纤溶功能亢进血小板异常血管壁结构损伤临床极少见出血倾向凝血↓抗凝血↑凝血因子减少抗凝因子增多纤溶功能亢进血小板异常血管壁结构损伤纤溶功能亢进的原因:

纤溶酶原激活物（tPA)

释放增多或灭活减少纤溶抑制物（PAI）减少*遗传性*获得性出血倾向凝血↓抗凝血↑凝血因子减少抗凝因子增多纤溶功能亢进血小板异常血管壁结构损伤血小板数目减少原因：血小板功能降低原因：出血倾向凝血↓抗凝血↑*生成障碍*破坏或消耗增多*分布异常*某些病理状态：如GPIb/Ⅸ及GPⅡb/Ⅲa等缺乏*糖蛋白受体功能障碍：尿毒症等凝血因子减少抗凝因子增多纤溶功能亢进血小板异常血管壁结构损伤出血倾向凝血↓抗凝血↑血管壁结构损伤的原因：*获得性损伤*遗传性因素如内毒素、免疫性因素、VitC缺乏等如遗传性出血性毛细血管扩张症凝血因子减少抗凝因子增多纤溶功能亢进血小板异常血管壁结构损伤凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance)出血倾向血栓形成倾向凝血因子增多的原因：*某些病理性因素

如肥胖、糖尿病、吸烟等*凝血因子基因改变血栓形成倾向凝血↑抗凝血↓血管内皮细胞损伤血细胞增多等凝血因子增多抗凝因子减少纤溶功能降低抗凝因子减少原因：1.抗凝血酶-Ⅲ减少或缺乏*获得性缺乏*遗传性缺乏血栓形成倾向凝血↑抗凝血↓2.蛋白C和蛋白S缺乏丢失和消耗增多合成减少*获得性缺乏:如VitK缺乏、肝功能障碍*遗传性缺乏和APC抵抗血管内皮细胞损伤血细胞增多等凝血因子增多抗凝因子减少纤溶功能降低

APC抵抗(resistancetoactivatedproteinC,APCR)正常血浆加入APCFⅤa、FⅧa失活部分凝血激酶时间(APTT)延长原因：抗PC抗体PS缺乏抗磷脂抗体FⅤ基因突变FⅧ基因突变等APCR需加入更多APC血栓形成倾向凝血↑抗凝血↓血管内皮细胞损伤血细胞增多等凝血因子增多抗凝因子减少纤溶功能降低凝血因子增多抗凝因子减少纤溶活性降低血管内皮损伤血小板增多等凝血与抗凝平衡紊乱出血倾向血栓形成倾向凝血因子减少抗凝因子增多纤溶亢进血管壁结构损伤血小板减少等小结

某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。

产科检查：宫高33cm，腹围87cm,ROT已入盆，胎心132次/min。

住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始腹痛，4：00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT>60sec，pt8万/mm3，TT>60sec，Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救无效死亡。病例PT↑、pt↓、Fbg↓、TT↑、3P试验阳性弥散性血管内凝血Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation弥散性血管内凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)DIC的病因和发病机制影响DIC发生发展的因素DIC的分期和分型DIC的概念DIC的功能代谢变化DIC防治的病理生理基础致病因子凝血因子和血小板被激活大量促凝物质入血凝血酶增加,广泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗继发纤维蛋白溶解功能增强出血\休克\器官功能障碍\溶血性贫血特征：凝血功能失常(先高凝后低凝)DIC的概念关键：凝血酶增加弥散性血管内凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)DIC的病因和发病机制

影响DIC发生发展的因素DIC的分期和分型DIC的概念DIC的功能代谢变化DIC防治的病理生理基础

DIC的四大病因

感染性疾病

恶性肿瘤

产科意外

创伤及手术感染性疾病

21736.84%恶性肿瘤

16628.18%产科意外

10117.15%创伤及手术

427.13%

病因DIC发病数占DIC发病总数百分率589例DIC患者的病因分析医源性因素366.11%其它274.58%注:华中科技大学同济医学院血液病研究所提供四大病因凝血因子和血小板被激活大量促凝物质入血？

组织因子释放，启动凝血系统

血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活

促凝物质入血DIC四大发病机制凝血酶↑↑胎盘蜕膜2000脑50肺脏50肌肉20肝脏10

组织组织因子活性（µ/mg）组织因子释放，启动凝血系统组织、细胞损伤Ⅶa-TF复合物大量TF入血组织因子释放，启动凝血系统启动外源性凝血系统参与内源性凝血系统组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质入血DIC四大发病机制血小板聚集抗凝作用减弱纤溶活性降低血管内皮细胞促进DIC的发生血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调促凝作用增强PGI2、NOADPnaseTFPITM

肝素类+AT-ⅢtPA、PAITFⅫa补体系统激肽系统血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调血管内皮损伤(1)胶原暴露，激活Ⅻ，启动内凝途径，同时激活激肽系统、补体系统;(2)释放大量TF，启动外凝途经;(3)

血小板聚集，凝血过程加速；(4)VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少，抗凝力量减弱；(5)VEC产生tPA减少，而PAI-1产生增多，使纤溶活性降低.组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质入血DIC四大发病机制

RBC的大量破坏血细胞大量破坏，血小板被激活释放ADP--激活血小板膜磷脂

--浓缩凝血因子RBC破坏DIC

血细胞大量破坏，血小板被激活

WBC的破坏和激活

DIC白细胞被激活及破坏

释放促凝物质免疫反应内毒素白血病

血小板被激活

内皮下胶原

血小板粘附聚集和激活变形释放反应促进血液凝固

血细胞大量破坏，血小板被激活组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调

血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质入血DIC四大发病机制

促凝物质入血大分子物质动物毒素(蛇毒)胰蛋白酶等凝血酶原凝血酶DIC的发病机制示意图血细胞破坏或激活促凝物质内凝系统激活血管内皮损伤等Ⅻa组织损伤组织因子外凝系统激活凝血酶增加DIC

广泛微血栓形成

病因很多，主要有四大病因

机制复杂，主要有四大机制

病因常通过多种机制引起DIC小结严重感染内毒素细胞因子：TNF

,IL-1等血管内皮细胞损伤白细胞被激活血小板活化、聚集组织损伤坏死释放TF↑TM、肝素等分泌↓tPA↓、PAI↑激活ⅫDIC弥散性血管内凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)DIC的病因和发病机制影响DIC发生发展的因素DIC的分期和分型DIC的概念DIC的功能代谢变化DIC防治的病理生理基础＆单核吞噬细胞系统功能受损四大影响因素＆

肝功能严重障碍＆血液的高凝状态＆微循环功能障碍

影响因素

单核巨噬细胞系统功能受损吞噬凝血酶、纤维蛋白原等促凝物纤溶酶、FDP及内毒素等功能障碍或被“封闭”促DIC发生

肝功能严重障碍

影响因素肝细胞损伤组织因子使凝血、抗凝、纤溶过程失调血液高凝状态

影响因素※妊娠※

酸中毒

损伤血管内皮细胞凝血因子酶活性升高减弱肝素抗凝活性血小板聚集性加强产科意外

微循环障碍

影响因素※休克※巨大血管瘤※低血容量

弥散性血管内凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)DIC的病因和发病机制影响DIC发生发展的因素DIC的分期和分型DIC的概念DIC的功能代谢变化DIC防治的病理生理基础分期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期致病因子凝血因子和血小板被激活大量促凝物质入血凝血酶增加,广泛微血栓形成大量凝血因子和血小板被消耗继发纤维蛋白溶解功能增强出血\休克\器官功能障碍\溶血性贫血DIC的分期和分型※高凝期－凝血时间(PT)缩短－凝血酶原时间(APTT)缩短—

实验室检查：—

特点：－血液处高凝状态－微血管内血栓形成－无出血表现凝血系统激活分期和分型※消耗性低凝期

凝血时间、凝血酶原时间延长血小板计数下降纤维蛋白原下降—

实验室检查：

血液处低凝状态有出血表现凝血物减少纤溶系统激活—

特点：分期和分型※

继发性纤溶亢进期

血小板、纤维蛋白原下降凝血酶原时间继续延长

3P试验、D－二聚体检查阳性—

实验室检查：

极度低凝状态出血十分明显伴休克、贫血、器官功能障碍等纤溶酶↑FDP的形成—

特点：分期和分型典型DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统凝血系统激活，凝血酶，微血栓形成。凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活，凝血因子和血小板大量消耗。纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生。实验室检查血液凝固性升高降低明显降低凝血酶时间（TT),凝血酶原时间(PT)，血小板粘附性。血小板，Fbg,TT，PT。血小板，Fbg,TT，PT

，FDP

，3P试验(+)，D-二聚体

。分型按DIC发生快慢急性型、亚急性型及慢性型按DIC的代偿情况代偿型、失代偿型及过度过偿型弥散性血管内凝血(Disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)DIC的病因和发病机制影响DIC发生发展的因素DIC的分期和分型DIC的概念DIC的功能代谢变化DIC防治的病理生理基础四大临床症状出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的功能代谢变化出血特点脑膜炎球菌血症并发DIC脓毒血症并发DIC*广泛性*出血程度不一*不能用原发病解释*常规止血药效果不好※

机制—凝血物质被消耗而减少—纤溶系统激活凝血功能障碍——出血水解纤维蛋白(原)及凝血酶等凝血因子激肽系统激肽释放酶各种病因纤溶酶原纤溶酶内凝系统凝血酶ⅫaDIC时纤溶系统的激活纤溶酶原激活物（tPA）增多组织细胞变性坏死※

机制—凝血物质被消耗而减少—纤溶系统激活凝血功能障碍——出血—FDP/FgDP的形成FDP/FgDP:抗凝作用FgDPFDP

X′Y′

D

E′及各种二聚体、多聚体

纤溶酶

Fbn凝血酶Fbg

X

肽A,B纤溶酶

YD纤溶酶

DE纤溶酶—FDP的形成

纤溶酶水解纤维蛋白（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，统称为纤维蛋白(原)降解产物（FDP/FgDP）。纤维蛋白（原）降解产物(FDP或FgDP)概念：FDP的检查原理D—二聚体检查（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）FMX

纤维蛋白原纤维蛋白（原）

纤维蛋白单体（FM）FDP纤溶酶凝血酶硫酸鱼精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合凝固血浆鱼精蛋白副凝试验原理+硫酸鱼精蛋白FDP的检查

意义：检查FDPX片段的存在，反映纤溶亢进。

正常：（-）

DIC：（+）

FDP的检查D—二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物。DIC诊断的重要指标，

是反映继发性纤溶亢进的重要指标。

DIC：

D—二聚体↑↑D—二聚体检查四大临床症状出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的功能代谢变化器官功能障碍※

机制凝血系统激活病因微血管微血栓器官缺血损伤肝内微血栓

心肌中的微血栓

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺内微血栓四大临床症状出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的功能代谢变化微循环障碍—休克发生率：50~80%休克DIC微血栓形成激肽系统补体系统纤溶系统广泛出血心肌损伤有效循环血量↓回心血量↓微血管舒张通透性增加心输出量↓全身微循环障碍休克DIC是如何引起或加重休克的？血容量↓四大临床症状出血器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血DIC的功能代谢变化

微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MHA)特征:

变形红细胞（裂体细胞）易溶血原因与机制

机械力作用

微血管病性溶血性贫血(microangiopthichemolytica