脑卒中早期识别诊疗共识

2026/06/27脑卒中早期识别诊疗共识汇报人：神经内科目录脑卒中疾病概述与流行病学早期识别：FAST原则与预警信号急诊评估与影像学诊断溶栓治疗：适应证与禁忌证血管内治疗：取栓技术进展二级预防与康复管理010203040506脑卒中疾病概述与流行病学01脑卒中定义与分类脑卒中是急性脑血管病导致的局灶性神经功能缺损综合征具有高发病率、高致残率、高死亡率特点缺血性卒中80%全部卒中占比由脑动脉闭塞或严重狭窄导致脑组织缺血缺氧坏死出血性卒中20%全部卒中占比包括脑出血和蛛网膜下腔出血，病死率更高4.5小时缺血性卒中静脉溶栓时间窗24小时血管内治疗时间窗（经影像筛选后）190万个每延误1分钟损失的神经元数量流行病学数据与疾病负担246-276/10万脑卒中发病率我国成人脑卒中发病率呈逐年上升趋势，疾病负担沉重75%存活者遗留残疾高负担40%为重度残疾致残率高150万年死亡人数致死首位危险因素分布可干预因素高血压糖尿病心房颤动血脂异常吸烟肥胖不可干预因素年龄性别遗传因素种族救治现状挑战发病至就诊时间中位数超过3小时延误救治黄金窗口期溶栓率不足5%远低于发达国家水平，救治体系亟待完善早期识别：FAST原则与预警信号02FAST识别原则FFace面部嘱患者微笑，观察是否口角歪斜、一侧面部下垂AArm手臂嘱患者平举双臂，观察是否一侧下垂或漂移SSpeech言语嘱患者重复短语，判断是否言语含糊或表达困难TTime时间出现上述任一症状，立即拨打急救电话，记录发病时间症状多为突发性，数分钟至数小时内达高峰可伴头痛、眩晕、视物模糊、行走不稳任何突然出现的神经功能缺损均应首先考虑卒中其他早期识别工具BEFAST原则在FAST基础上增加B（Balance）平衡和E（Eyes）眼睛B平衡障碍突发眩晕、行走不稳、协调困难E视觉异常突发视物模糊、复视、视野缺损急救人员适用敏感性更高CPSS量表辛辛那提院前卒中量表面部下垂微笑时一侧面部不动手臂漂移闭眼平举双臂，一侧手臂下落言语异常重复短语时含糊或错误识别工具选择建议公众教育首选FAST，简单易记急救人员适用CPSS或BEFAST，敏感性更高预警信号与症状识别典型症状偏侧肢体无力或麻木口角歪斜流涎言语不清理解困难突发视力障碍非典型症状易被忽视突发剧烈头痛（尤其伴呕吐、意识障碍）突发眩晕、恶心呕吐（后循环卒中）突发意识模糊或行为异常突发跌倒（无明确诱因）识别误区警示勿将症状归因于"低血糖""颈椎病""疲劳"勿等待症状自行缓解卒中不会自愈，延误=脑组织坏死勿自行服药或观察等待阿司匹林等药物可能加重出血型卒中急诊评估与影像学诊断03急诊初步评估流程10分钟内完成初步评估，明确卒中可能性病史采集发病时间（最后正常时间）症状演变既往史、用药史生命体征血压、心率、呼吸血氧饱和度、血糖NIHSS评分国立卫生研究院卒中量表，评估神经功能缺损程度0-42分分数越高神经功能缺损越重评估意识、凝视、视野、面瘫、肢体运动、肢体共济、感觉、语言、构音、忽视≤4分轻度5-15分中度≥16分重度急诊处理原则建立静脉通路、吸氧（血氧<94%时）采集血标本：血常规、凝血功能、电解质、血糖、肝肾功能立即启动影像学检查影像学诊断策略需在25分钟内完成影像学检查头颅CT平扫首选快速排除脑出血，为溶栓决策提供依据早期缺血征象：脑组织密度减低、脑沟变浅、岛带征发病6小时内CT可无明显异常，不能排除缺血性卒中头颅MRIDWI序列对急性缺血最敏感，发病数分钟即可显示病灶适用于后循环卒中、CT阴性但临床高度怀疑者检查时间较长，需评估患者配合程度血管影像检查CTA（CT血管造影）：评估颅内外血管狭窄或闭塞MRA（磁共振血管造影）：无创评估血管情况DSA（数字减影血管造影）：金标准，用于血管内治疗术前评估CT早期缺血征象识别发病早期CT可能出现以下征象，需仔细辨识：01脑组织密度减低02脑沟变浅03岛带征MRI核心优势DWI（弥散加权成像）序列可在发病数分钟内显示缺血病灶，远早于CT结构改变对后循环卒中（脑干、小脑）显示优于CT，不受颅底骨伪影干扰CT阴性但临床高度怀疑卒中时，MRI是确诊关键血管影像选择策略初筛阶段：CTA/MRA快速评估血管狭窄/闭塞，指导溶栓决策术前评估：DSA作为金标准，为血管内治疗（取栓、支架）提供精确解剖信息动态监测：根据病情变化选择无创（MRA）或有创（DSA）复查多模式影像评估灌注成像评估脑血流灌注情况，识别缺血半暗带核心梗死区血流严重减少，不可逆损伤缺血半暗带血流降低但可挽救区域，是治疗靶点不匹配概念临床缺损与影像病灶不匹配；核心梗死区小、缺血半暗带大，提示延迟治疗获益4.5小时发病时间超过标准时间窗，考虑溶栓或取栓醒后卒中发病时间不明，需影像评估筛选大血管闭塞评估取栓指征，指导血管内治疗突破时间窗限制，为超窗患者争取再灌注治疗机会多模式影像评估——筛选获益人群的核心手段溶栓治疗：适应证与禁忌证04静脉溶栓适应证4.5小时内急性缺血性卒中的标准治疗年龄≥18岁成年患者方可接受静脉溶栓治疗发病至用药≤4.5小时核心时间窗内启动治疗获益最大影像学排除脑出血CT/MRI确认缺血性卒中诊断临床诊断急性缺血性卒中伴明确神经功能缺损症状个体化评估获益风险比轻型卒中、发病时间接近4.5小时等情况需权衡时间窗可延长至9小时经多模式影像筛选，满足影像学不匹配标准静脉溶栓禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证出血与外伤史活动性内出血或出血倾向既往3个月内有严重头部外伤或卒中史颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤手术史近期颅内或脊髓手术史血压控制收缩压>180mmHg舒张压>100mmHg，经处理后仍不达标凝血功能与药物INR>1.7，APTT延长血小板<100×10⁹/L当前使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，且凝血功能异常血糖异常<2.7mmol/L或>22.2mmol/L近期出血史近期消化道出血、泌尿道出血近期手术或外伤近期重大手术或外伤（14天内）妊娠或产后早期妊娠或产后早期溶栓药物与用法rt-PA（阿替普酶）重组组织型纤溶酶原激活剂标准用药0.9最大剂量90mg10%90%4.5治疗时间窗（发病后）mg/kg静脉推注（1分钟）持续泵入（1小时）小时替奈普酶（TNK）新型溶栓药物替代方案0.25mg/kg静脉推注（单次给药）核心优势半衰期更长给药更便捷纤维蛋白特异性更高适用场景轻型卒中、院前溶栓场景溶栓监测要点血压与神经功能监测每15分钟测量一次，持续2小时出血征象观察皮肤黏膜、消化道、泌尿道、颅内出血紧急停药指征严重头痛、呕吐、意识障碍→立即停药并复查CT溶栓后管理与并发症处理血压管理溶栓后24小时内血压控制在180/100mmHg以下若血压持续升高，静脉使用降压药物出血转化6%•立即停用抗栓药物，复查头颅CT•神经外科会诊，评估手术指征•必要时输注冷沉淀、血小板症状性颅内出血发生率血管源性水肿1-5%•可危及气道，需紧急处理•停用rt-PA，给予抗组胺药、糖皮质激素•必要时气管插管或气管切开发生率，多见于舌、唇、咽喉神经功能恶化•立即评估原因：出血、水肿、再闭塞•复查影像学，调整治疗方案180/100mmHg血压控制目标溶栓后24小时内紧急处理流程立即停用抗栓药物复查头颅CT神经外科会诊，评估手术指征血管内治疗：取栓技术进展05血管内治疗适应证标准适应证影像学筛选标准年龄≥18岁大血管闭塞颈内动脉、大脑中动脉M1段发病前mRS评分0-1分功能独立NIHSS评分≥6分发病至穿刺时间≤6小时扩展时间窗适应证6-24小时需满足影像学筛选标准DAWN标准临床-影像不匹配DEFUSE-3标准灌注不匹配年龄≥18岁基础准入条件大血管闭塞ICA或MCA-M1mRS0-1分功能独立基线6-24小时扩展时间窗ASPECTS评分≥6分(CT平扫)灌注不匹配核心梗死体积小，缺血半暗带大CTA证实大血管闭塞血管内治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证术前评估要点大面积脑梗死ASPECTS评分<6分，或核心梗死体积>70ml颅内出血影像学证实的活动性出血或血肿凝血功能障碍无法纠正的凝血异常，出血风险极高造影剂严重过敏史既往严重过敏反应，无法预防或脱敏发病时间超过24小时侧支循环差，再通后出血风险高严重内科疾病，预期寿命短无法耐受麻醉或手术完善凝血功能、肝肾功能、心电图评估气道、麻醉风险与家属充分沟通，签署知情同意书取栓技术与方法支架取栓术最常用的取栓技术将支架导管送至血栓部位，释放支架捕获血栓后撤出可多次取栓，直至血管再通抽吸取栓术通过大口径抽吸导管直接抽吸血栓适用于新鲜、松软血栓操作相对简单，血管损伤风险低联合技术支架取栓与抽吸取栓联合应用提高再通率，减少取栓次数技术进展中间导管技术：提高抽吸效率球囊导引导管：减少血栓逃逸急诊支架植入：处理原位狭窄血管内治疗并发症与预后症状性颅内出血5-8%发生率血管再闭塞10-20%发生率血管损伤夹层、穿孔、痉挛机械性损伤类型栓塞事件血栓逃逸至远端血管操作相关并发症血管再通标准mTICI2b-3级成功再通90天功能独立mRS0-2分预后良好标准成功再通率70-90%技术成功率功能独立率50-60%临床预后发病至再通时间越短预后越好侧支循环状态侧支丰富者预后佳基线NIHSS评分评分低者预后好年龄与合并症年轻、合并症少者预后佳二级预防与康复管理06卒中二级预防策略危险因素控制高血压目标血压<130/80mmHg糖尿病糖化血红蛋白<7%血脂异常LDL-C<1.8mmol/L，极高危<1.4心房颤动抗凝治疗，首选新型口服抗凝药抗栓治疗非心源性卒中抗血小板治疗，阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d轻型卒中或TIA双联抗血小板21天后改为单药心源性卒中抗凝治疗，发病后2-14天启动生活方式干预戒烟、限酒、控制体重规律运动、健康饮食心理健康、睡眠管理早期康复介入24-48小时康复启动时间生命体征稳定后4大模块康复内容运动·言语·吞咽·认知3类人员康复团队医师·治疗师·护理康复内容运动功能康复肢体被动活动、主动训练、平衡训练、步态训练言语康复失语症、构音障碍训练吞咽康复吞咽功能评估、摄食训练认知康复注意力、记忆力、执行功能训练康复团队团队构成康复医师、康复治疗师、护理人员多学科协作制定个体化康复方案定期评估评估康复效果，调整方案卒中单元与多学科管理专门病房与监护设施卒中单元物理基础多学科团队神经内/外科、康复、护理、影像、检验标准化诊疗流程与路径规范救治行为，保障质量<25分钟到院至CT时间<60分钟到院至溶栓时间溶栓率静脉溶栓比例取栓率血管内治疗比例卒中中心建设卒中中心分级体系1初级卒中中心（PSC）具备溶栓能力，可转运患者至高级中心2高级卒中中心（CSC）具备溶栓、取栓、神经外科手术能力3综合卒中中心最高级别，提供全方位救治建设核心要求24小时急诊CT/MRI服务24小时溶栓能力24小时介入治疗能力（高级中心）标准化卒中诊疗流程多学科团队与协作机制数据登记与质量控制区域协同救治网络建立院前急救与卒中中心联动机制优化转运路径，缩短救治时间远程卒中会诊系统公众教育与卒中识别培训特殊人群卒中识别要点老年人群症状可能不典型，易被忽视常合并多种疾病，增加诊断难度意识障碍、跌倒可能是唯一表现青年卒中<