成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南总结2026

成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南总结2026原发性血小板增多症(essentialthrombocythemia,ET)是一类以骨髓巨核细胞过度增殖及外周血血小板计数持续增高为特征的经典型费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤，主要临床风险为血栓与出血事件，少数患者存在进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险。一、诊断程序

1、病史采集与体格检查：需核实患者年龄，询问有无微循环障碍症状(如头痛、肢端感觉异常等；及体质性症状(如疲劳、不明原因发热、盗汗、体重下降等)。询问是否存在可能导致反应性血小板增多的疾病或病史(如感染、炎症性疾病、慢性失血、肿瘤或手术史，尤其是脾切除或脾栓塞术)；是否存在可能导致假性血小板增多的疾病(如地中海贫血等)；是否使用可能引起血小板增多的药物(如类固醇激素、促血小板生成药物等)。应评估心血管危险因素(CVRF，包括高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等)，并询问既往动脉或静脉血栓史、异常出血史及家族中是否存在类似病史。建议在初诊及随访过程中动态评估MPN总症状评估量表(MPN-SAFTSS)。在初诊时及治疗过程中进行脾脏触诊，了解脾脏大小动态变化。2、对于疑诊ET的患者，下列检查应作为必检项目：1）外周血细胞计数及外周血涂片分类；2）肝肾功能、电解质、血脂、乳酸脱氢酶、血清促红细胞生成素；3）C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力及血清铁蛋白；4）骨髓穿刺细胞学分析及骨髓铁染色；5）骨髓活检病理细胞学分析及网状纤维(嗜银)染色；6）JAK2V617F、JAK2第12号外显子、CALR第9号外显子和MPL第10号外显子基因突变检测(骨髓或外周血)，有条件时病程中动态监测基因突变负荷(每年1~2次)；7）BCR-ABL1融合基因检测；8）染色体核型分析；9）流式细胞术免疫分析；10）肝脏、脾脏影像学检查：肝脾彩色多普勒超声或腹部CT。二、诊断标准临床问题1：疑似ET的患者应采用何种诊断标准进行确诊?推荐意见1：推荐采用2022年国际共识分类(InternationalConsensusClassification,ICC)标行ET的诊断(表2)。临床问题2：ET患者发生疑似疾病进展时，应采用何种标准诊断ET后骨髓纤维化(post-ETMF)?推荐意见2：推荐采用2022年ICC标准进行post-ETMF的诊断(表3)。临床问题3：ET患者疑似疾病进展至加速期或急变期时，应如何进行诊断界定?推荐意见3：加速期定义为外周血或骨髓中原始细胞比例10%~19%，急变期定义为外周血或骨髓中原始细胞比例>20%或出现髓系肉瘤。三鉴别诊断1.反应性血小板增多症：常见原因包括感染、炎症性疾病、缺铁性贫血、过敏性疾病、恶性肿瘤、手术(尤其为脾切除或脾栓塞术)酒精戒断及某些药物因素(如糖皮质激素、促血小板生成药物或化疗后的反弹性血小板增多)等。2.其他可能导致血小板增多的血液系统克隆性疾病：包括真性红细胞增多症PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、慢性髓细胞性白血病(CML)、慢性粒-单核细胞白血病、骨髓增生常肿瘤(MDS)伴低原始细胞及孤立5q缺失、MDS/MPN伴SF3B1突变和血小板增多、MDS/MPN伴环形铁粒幼红细胞和血小板增多(非特指型，特征为SF3B1野生型且环形铁粒幼红细胞≥15%)、伴PDGFRB重排的髓系/淋系肿瘤、部分淋巴细胞增殖性疾病等。诊断ET时应重点强调与纤维化前/早期PMF（pre-PMF)鉴别。3.遗传性血小板增多症：对于有家族史或血小板持续增多但无典型驱动基因突变的年轻患者，可进一步行靶向测序或全外显子组测序进行鉴别。4.假性血小板增多症：外周血中小畸形红细胞、红细胞碎片或细胞质碎片可能被自动血细胞分析仪误判为血小板，见于地中海贫血、急性白血病、脓毒性休克等。此外，冷球蛋白在检测过程中可形成沉淀或小颗粒，同样可能被误识别为血小板，见于丙型肝炎、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、间质性肾病或干燥综合征等。镜下人工血小板计数可用于进一步确认是否存在假性血小板增多。四预后判断标准临床问题4:ET患者确诊后，应如何进行血栓风险评估?推荐意见4:患者确诊后，推荐采用修订版原发性血小板增多症血栓风险国际预后评分系统(修订版ISET-血栓)进行血栓危险度分层。临床问题5:ET患者确诊后，应如何进行生存预后评估?推荐意见5.1：推荐首选突变驱动的国际预后积分系统(MIPSS-ET)进行生存预后评估(表5)。推荐意见5.2：对于无法开展二代测序的患者，建议采用MPN研究与治疗国际工作组(IWG-MRT)提出的ET国际预后积分系统(IPSET)(表6)。五、治疗临床问题6:ET患者的治疗目标是什么?推荐意见6.1：ET患者目前的主要治疗目标是预防和治疗血栓并发症。推荐意见6.2：建议高危ET患者的血液学治疗目标为达到完全血液学缓解(CHR)(PLT≤400x10%/L,WBC<10x10%/L,且外周血中无幼稚粒细胞、幼稚红细胞)。临床问题7:不同风险分层的ET患者应遵循何种治疗原则?推荐意见7.1：推荐基于修订版IPSET-血栓风险评分实施分层治疗：1）极低危组(无血栓史、年龄≤60岁且JAK2V617F阴性)：无微循环障碍症状者，观察随诊；出现微循环障碍症状者，予阿司匹林75~100mg,每日1次。2）低危组(无血栓史、年龄≤60岁且JAK2V617F阳性)和中危组(无血栓史、年龄>60岁且JAK2V617F阴性)：推荐予阿司匹林75~100mg，每日1次。3）高危组(既往有血栓史；或年龄>60岁且JAK2V617F阳性)：推荐阿司匹林75~100mg，每日1次联合降细胞治疗。推荐意见7.2：建议所有患者积极管理和控制CVRF。推荐意见7.3：当PLT>1000x10%/L或VWF水平<30%和(或)存在ET相关出血表现时，应慎用阿司匹林等抗血小板药物，可考虑通过降细胞治疗控制血小板水平或纠正VWF水平后再评估抗血小板治疗策略。推荐意见7.4：对于合并其他可能增加MPN血栓风险因素(如CVRF、抗磷脂抗体阳性/抗磷脂综合征、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等)的患者，应综合评估患者的血栓及出血风险，制定个体化的抗血小板、抗凝或降细胞治疗策略，必要时可参考《易栓症诊断与防治中国指南(2021年版)》及欧洲抗风湿病联盟成人抗磷脂综合征管理建议等相关指南。推荐意见7.5：进展为post-ETMF的患者，应参照骨髓纤维化的治疗原则进行管理；进展为急性白血病者，应参照MPN白血病期的治疗原则。临床问题8：ET患者应如何选择抗血小板药物治疗?推荐意见8.1：对于需接受抗血小板治疗的ET患者，推荐阿司匹林75~100mg,每日1次。推荐意见8.2：如存在阿司匹林禁忌证或不耐受，可考虑使用氯吡格雷75mg，每日1次。推荐意见8.3：对于接受阿司匹林75~100mg每日1次治疗后仍存在ET相关症状(如肢端感觉异常、头痛等，应首先排除器质性病变)的患者，或仍发生动脉血栓事件者，可考虑更换为其他抗血小板药物(如氯吡格雷)进行单药治疗，或在特定情况下与阿司匹林联合应用。若上述策略仍不能有效控制症状，或患者存在明确的动脉血栓高风险，在充分评估出血风险后，可考虑将阿司匹林调整为75~100mg,每日2次。临床问题9：ET患者应如何选择降细胞治疗药物?推荐意见9.1：推荐羟基脲或干扰素a制剂为ET患者的一线降细胞药物；对于年龄<60岁的年轻患者，推荐首选干扰素a制剂。推荐意见9.2：对于需要二线降细胞治疗的患者，可考虑使用阿那格雷。推荐意见9.3：对上述降细胞治疗药物均耐药或不耐受的部分患者，可考虑JAK1/2抑制剂芦可替尼。推荐意见9.4：使用降细胞治疗的患者需动态监测治疗反应，如出现耐药或不耐受、新发血栓、AVWS和(或)与血小板增多相关的严重出血、脾脏进行性增大、进行性白细胞和(或)血小板增多、疾病相关症状不能缓解或加重，或微循环障碍症状控制不佳等情况时，应考虑调整治疗方案。推荐意见9.5：对于出现严重神经系统并发症、危及生命的急性血栓事件或严重出血事件，伴PLT明显升高(>1000x10^9/L)且难以控制者，可考虑进行血小板单采治疗。临床问题10：ET患者发生动脉血栓事件后应如何处理?推荐意见10.1：对于发生血栓事件的ET患者，推荐予规范的降细胞治疗。推荐意见10.2：对于既往未使用抗血小板药物而发生动脉血栓的患者，应根据血栓部位参照相应专科指南及时启动抗血小板治疗或血管再通治疗。动脉血栓事件稳定后，推荐长期(终生)予小剂量阿司匹林75~100mg,每日1次作为二级预防，并严格管理CVRF。推荐意见10.3：若动脉血栓发生于患者已因既往动脉血栓接受抗血小板治疗期间，建议多学科会诊，根据血栓部位、合并症及出血风险选择最适宜的个体化抗血栓方案。可由相关团队评估是否需介入或血管再通治疗，并根据具体情况考虑更换抗血小板药物、酌情采用双联抗血小板治疗、调整阿司匹林剂量，或评估直接口服抗凝药(DOAC)的应用。临床问题11：ET患者发生静脉血栓事件后应如何处理?推荐意见11.1：ET患者发生静脉血栓栓塞症时，其初始治疗原则总体与普通人群一致。抗凝治疗建议以低分子肝素(LMWH)作为起始方案，病情稳定后，可依据血栓部位相关专科指南，过渡至维生素K抗剂(VKA)或DOAC进行维持治疗。推荐意见11.2：抗凝治疗的持续时间应根据血栓事件的严重程度、ET疾病控制情况及停用抗凝治疗后血栓复发风险的综合评估来确定。推荐意见11.3：对于部分严重或特殊部位静脉血栓事件患者，建议由相关专科或多学科团队评估是否需要进一步介入治疗。临床问题12：妊娠期ET患者应如何进行管理和治疗?推荐意见12.1：建议进行孕前会诊，并由血液科与产科医师在备孕及整个妊娠期间共同制定和实施管理方案。计划妊娠前3个月(不论男女)或确诊妊娠后应立即停用羟基脲或阿那格雷。推荐意见12.2：对于无妊娠高危因素的ET患者，如无禁忌证，推荐妊娠期间全程使用低剂量阿司匹林75~100mg，每日1次，并在产后6周内单用预防剂量LMWH。推荐意见12.3：对于具有妊娠高危因素的ET患者，在无明确禁忌的前提下，推荐妊娠期间使用阿司匹林75~100mg，每日1次联合预防剂量LMWH；LMWH持续至产后6周。推荐意见12.4：合并妊娠高危因素或血小板极度增多的ET患者，可作为妊娠期降细胞治疗的潜在适应人群。推荐意见12.5：妊娠期应避免使用羟基脲或阿那格雷，如需降细胞治疗，可考虑使用干扰素a制剂。推荐意见12.6：当血小板显著增多(PLT>1000x10^9/L)或合并AVWS和(或)ET相关出血表现时，应综合评估血栓与出血风险，个体化制定抗血小板、抗凝及降细胞