体外膜肺氧合围术期药学监护专家共识（2025版）

汇报人:XXXX2026.07.12体外膜肺氧合围术术期药学监护专家共识（2025版）CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

适用范围与术语定义03

围术期药学监护基本流程04

常用药物的监护要点CONTENTS目录05

特殊人群的药学监护06

药物不良反应识别与处理07

共识总结与未来展望共识制定背景与目的01共识制定背景ECMO围术期药学监护临床需求迫切临床中ECMO患者用药复杂，如抗凝药、镇静剂等缺乏统一规范，易引发不良反应。现有药学监护指南存在局限性过往相关指南多聚焦单一环节，未覆盖ECMO围术期全流程，无法满足临床精细化需求。国内ECMO应用规模持续增长近年国内ECMO设备及技术普及，年开展量超万例，亟需适配本土临床的药学监护共识。规范围术期药学监护行为明确体外膜肺氧合患者围术期药学监护的标准流程，避免用药及监护的随意性与不规范性。提升患者治疗安全性通过精准药学干预，降低体外膜肺氧合围术期的药物不良反应及并发症风险，保障患者安全。优化临床治疗效果为临床提供药学指导，助力体外膜肺氧合患者围术期的药物治疗方案优化，改善整体预后。共识制定目的适用范围与术语定义02适用范围与核心术语ECMO支持的成人呼吸衰竭人群涵盖急性呼吸窘迫综合征等重症患者，如新冠感染引发重症呼吸衰竭需ECMO支持的病例。ECMO支持的成人循环衰竭人群包含心源性休克、心脏骤停后综合征患者，比如急性心肌梗死导致循环衰竭的救治场景。核心术语“ECMO撤机”定义指逐步降低ECMO支持参数，评估患者自主心肺功能，最终脱离ECMO辅助的过程。围术期药学监护基本流程03术前药学评估

基础用药史采集与分析详细采集患者过往用药记录，如长期服用的抗凝药华法林，评估其对手术凝血功能的影响。

肝肾功能与药物代谢能力评估通过检验指标评估肝肾功能，结合患者服用的他汀类药物，判断药物代谢风险并调整方案。

过敏史与药物不良反应排查核实患者药物过敏史，如对青霉素类药物过敏情况，提前制定术中应急药学预案。术中药物调整方案抗凝药物动态调整根据体外膜肺氧合的凝血指标，实时调整肝素等抗凝药剂量，像北京协和医院就采用个体化给药策略。血管活性药物精准调控依据患者血压、心率变化，微调多巴胺、去甲肾上腺素等药物浓度，维持循环稳定。镇静镇痛药物适配调整结合患者镇静评分与手术需求，调整丙泊酚、瑞芬太尼用量，保障手术顺利推进。术后持续药学监护

镇痛药物个体化调整监护依据患者疼痛评分、肝肾功能，调整阿片类药物剂量，如术后使用舒芬太尼时动态滴定给药。

抗凝药物疗效与安全性监测定期检测凝血功能指标，如使用低分子肝素时，关注APTT数值，预防出血或血栓风险。

抗感染药物疗程管控根据患者体温、血常规及感染指标，及时调整抗生素方案，如术后肺部感染时精准把控给药时长。监护记录与方案更新

实时监护数据规范化记录需按共识要求记录患者血气指标、药物浓度等数据，如ECMO患者每日的肝素抗凝监测结果。

基于评估的个体化方案调整根据患者肝肾功能变化、出血风险等调整用药方案，如将普通肝素换为低分子肝素。

多学科团队协作下的方案更新联合医护团队评估患者状态，共同更新监护方案，如针对感染患者调整抗菌药物使用。常用药物的监护要点04普通肝素的监护要点需密切监测活化部分凝血活酶时间，结合患者体重调整剂量，警惕出血等不良反应。利伐沙班的监护要点无需常规监测凝血指标，但需关注患者肝肾功能，如合并肾衰需及时调整用药剂量。阿加曲班的监护要点需监测活化凝血时间，针对不同体重患者精准给药，避免出现颅内出血等严重并发症。抗凝药物监护血管活性药物监护

多巴胺类药物剂量调整监护需根据患者血压、心率及心输出量精准调整剂量，如危重患者需每15-30分钟评估后微调参数。

去甲肾上腺素输注通路监护优先选择中心静脉输注，警惕外周静脉渗漏致局部组织坏死，可搭配酚妥拉明湿敷预防。

血管活性药物联合用药监护联合应用如多巴胺与去甲肾上腺素时，需密切监测血流动力学，避免出现心律失常等不良反应。镇静镇痛药物监护

镇静深度动态评估需持续监测患者镇静程度，如采用RASS评分，避免镇静过深引发呼吸抑制或过浅致躁动。

镇痛效果实时追踪通过NRS疼痛评分评估镇痛效果，参考ICU患者使用芬太尼的案例，及时调整给药剂量。

不良反应预防处置重点关注呼吸抑制、低血压等不良反应，备好纳洛酮等拮抗剂，制定应急处置方案。抗感染药物监护

β-内酰胺类药物监护需关注过敏反应，如青霉素类用药前需皮试，还要监测肝肾功能，警惕假膜性肠炎等不良反应。

喹诺酮类药物监护需监测肌腱炎、QT间期延长等风险，同时关注与华法林等药物的相互作用，避免出血风险升高。

抗真菌药物监护如伏立康唑需监测血药浓度与肝肾功能，警惕视觉障碍、肝功能损伤等不良反应，确保用药安全。器官支持药物监护血管活性药物监护需密切监测患者血压、心率变化，如去甲肾上腺素，需根据血流动力学指标精准调整输注速度。呼吸兴奋药物监护应用尼可刹米等呼吸兴奋药时，需关注患者呼吸频率、节律，警惕惊厥、心律失常等不良反应。肾替代相关药物监护使用枸橼酸钠抗凝时，需监测血气分析及离子水平，避免出现低钙血症、代谢性碱中毒。特殊人群的药学监护05儿童患者监护要点

根据年龄调整药物剂量需依据儿童体重、体表面积精准计算用药量，如胺碘酮需按公斤体重调整，避免药物过量或不足。

密切监测药物不良反应儿童肝肾功能未发育完全，需重点关注丙泊酚等药物的呼吸抑制风险，及时调整用药方案。

优先选择儿童适宜剂型优先选用颗粒剂、口服液等儿童易服用剂型，像布洛芬混悬液，提升用药依从性与安全性。老年患者监护要点肝肾功能适配给药调整需根据老年患者肝肾功能指标调整ECMO相关药物剂量，如将万古霉素给药间隔延长至12-24小时。多重用药交互风险防控需梳理老年患者基础用药，警惕华法林与胺碘酮等药物联用引发的出血风险，及时监测INR。镇静镇痛药物精准管控优先选用对呼吸循环影响小的镇静药，如右美托咪定，严格监测老年患者的意识状态与呼吸频率。肝肾功能异常患者监护要点肝肾功能指标动态监测需每日监测谷丙转氨酶、血肌酐等指标，参考重症医学科肝肾功能异常诊疗标准调整监测频次。个体化ECMO药物剂量调整根据患者肝肾功能损伤程度，将肝素、胺碘酮等药物剂量下调30%-50%，避免药物蓄积中毒。肝肾毒性药物规避与替代避免使用万古霉素、氨基糖苷类等肾毒性药物，可选用美罗培南等肝肾毒性更低的替代药物。药物不良反应识别与处理06常见不良反应识别

抗凝药物相关性出血识别需关注牙龈出血、黑便等症状，如使用肝素时出现APTT显著延长，需警惕出血风险。

血管活性药物相关心律失常识别使用去甲肾上腺素等药物时，需监测心率、心律，若出现室性早搏需及时识别。

镇静镇痛药物相关呼吸抑制识别应用丙泊酚期间，需观察呼吸频率、血氧饱和度，警惕呼吸浅慢等抑制表现。不良反应处理方案

胺碘酮致甲状腺功能异常处理一旦监测到甲状腺指标异常，需及时停用胺碘酮，必要时联合内分泌科给予左甲状腺素等针对性治疗。

肝素诱导血小板减少症处理立即停用普通肝素或低分子肝素，更换为阿加曲班等非肝素类抗凝药物，密切监测血小板计数。

丙泊酚注射痛处理可提前给予利多卡因静脉注射预防，若出现注射痛，减慢推注速度并给予局部冷敷缓解不适。共识总结与未来展望07