腹腔镜下肝囊肿开窗术 手术知情同意书（标准版）

腹腔镜下肝囊肿开窗术手术知情同意书（标准版）医院名称：____________________科室：普通外科/肝胆胰外科｜病区：______｜床号：______｜住院号：____________患者：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________临床诊断：肝脏单纯性囊肿拟行手术：腹腔镜下肝囊肿开窗引流术手术时间：择期______年____月____日｜麻醉方式：气管插管全身麻醉一、病情及手术说明患者经影像学检查确诊为肝囊肿，囊肿体积偏大，存在脏器压迫症状，保守治疗效果差，具备手术指征。拟行腹腔镜下肝囊肿开窗术，为临床标准微创术式；手术目的：放出囊液、切除囊壁、解除脏器压迫、预防囊肿增大及复发。医师已告知：微创手术具有创伤小、术后恢复快优点；手术存在医疗不确定性，无法完全规避手术并发症。二、可选治疗方案首选：腹腔镜下肝囊肿开窗引流术（微创）备选：开腹肝囊肿开窗手术（创伤较大）保守介入：超声引导穿刺抽液+硬化剂注射（复发率高）保守观察：定期复查，不干预治疗三、手术及麻醉风险（已逐条通俗告知）我方知晓：手术医护将严格遵照医疗规范操作，因患者个体差异、腹腔解剖变异、微创手术操作局限性，术中、术后可能出现以下风险：1、腹腔镜微创特有风险建立气腹出现皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞，严重危及生命；穿刺及器械操作损伤腹壁血管、胆囊、胃肠道、膈肌等腹腔邻近器官；腹腔粘连、解剖变异，微创操作困难，术中中转开腹手术；手术视野暴露差，需临时变更手术方式。2、肝脏手术相关风险囊壁及肝实质血管损伤，术中大出血、失血性休克，需要输血抢救；损伤肝内胆管，术后出现胆漏、腹腔积液、胆汁性腹膜炎；一过性肝功能受损，转氨酶升高；极少数出现肝功能损伤加重；囊肿复发，后期需要二次手术或介入治疗。3、全身及术后常见并发症腹部戳孔感染、脂肪液化、切口疝、伤口延迟愈合；腹腔感染、膈下脓肿，需穿刺引流甚至二次手术；术后腹胀、胃肠功能紊乱、恶心呕吐；卧床并发肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞、泌尿系感染；输血引发过敏、发热、血源性传染病等输血不良反应。4、麻醉及其他意外风险全麻相关风险详见麻醉知情同意书；术中术后突发心脑血管意外、猝死；术后病理提示病变性质异常，需进一步抗肿瘤治疗；其他不可预见医疗意外。四、知情自愿声明经手术医师详细通俗讲解，本人及家属已完全知晓患者病情、手术目的、手术流程、全部术中术后风险、替代治疗方案及预后。本人清楚医疗行为无绝对保证，了解上述风险不可完全规避；自愿接受腹腔镜下肝囊肿开窗术，自愿承担手术及麻醉全部相关风险和后果。□同意术中必要时中转开腹、输血及紧急抢救治疗□不同意我方确认：无医务人员对手术效果作出保底承诺，自愿承担不良预后后果，不以此追究医院及医护人员责任。五、医患签字确认主刀医师签字：______________日期：______年____月____日上级医师签字：______________日期：______年____月____日麻醉医师签字：______________日期：______年____月____日患者本人签字：______________日期：______年____月____日授权近亲属签字：______________与患者关系：_____