腹腔镜下肝囊肿开窗术 手术知情同意书

腹腔镜下肝囊肿开窗术手术知情同意书医院名称：____________________科室：普通外科/肝胆胰外科病区：______床号：______住院号：____________患者姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________诊断：____________________（单纯性肝囊肿/多发肝囊肿）拟定手术名称：腹腔镜下肝囊肿开窗引流术（腹腔镜下肝囊肿开窗术）拟定手术时间：______年____月____日手术入路：腹部腹腔镜微创入路麻醉方式：气管插管全身麻醉

一、病情及手术必要性说明

经查体、腹部彩超、上腹部CT/MRI及实验室检查，患者确诊为肝囊肿，囊肿直径较大、存在腹腔脏器压迫症状，或保守治疗后反复不适、穿刺引流后复发。本病药物保守治疗效果差，具备明确手术指征。医师拟行腹腔镜下肝囊肿开窗术：属于肝胆外科常规微创手术，通过腹部小孔建立腹腔镜操作通道，切除肝囊肿浅表囊壁、放出囊液、敞开囊腔，实现囊肿永久引流，解除周围脏器压迫，缓解临床症状；具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院周期短的优势。排除手术绝对禁忌、寄生虫性肝包虫囊肿、肝脏囊性恶性肿瘤等手术禁忌情况。

二、手术及麻醉备选治疗方案

首选方案：腹腔镜下肝囊肿开窗术（本次拟实施微创手术）

备选方案1：开腹肝囊肿开窗/囊肿切除术；创伤大、术后疼痛明显、恢复周期长

备选方案2：超声引导下肝囊肿穿刺抽液+硬化剂注射；复发率高，仅适用于无法耐受手术患者

保守方案：保守观察、定期影像学复查；仅适用于无症状微小肝囊肿，无法解除现有压迫症状

三、术中及术后常见、罕见手术风险及并发症（医务人员已充分告知）

本人已知悉，尽管医护人员将严格按照医疗操作规范开展手术及围手术期诊疗操作，但受患者个体体质、解剖变异、腹腔脏器毗邻关系、病情变化等不可控因素影响，本次手术仍可能发生以下风险及不良后果：

（一）腹腔镜手术特有风险

人工气腹建立失败、腹腔CO₂气体潴留，发生皮下气肿、纵隔气肿、高碳酸血症、气体栓塞，严重者危及生命；

腹腔镜器械操作损伤腹壁血管、膈肌、腹腔邻近脏器（胃、结肠、胆囊、肾脏）；

术中腹腔粘连、肝脏解剖结构变异，微创手术操作困难，术中中转开腹手术；

腹腔镜视野暴露不佳，手术操作无法完成，需变更术式。

（二）肝脏手术专项风险

术中肝实质、囊壁血管破裂，术中大出血、失血性休克，需输血、抢救，甚至危及生命；

损伤肝内胆管、肝门胆管，术后发生胆漏、胆汁性腹膜炎、腹腔积液；

囊肿与胆道异常交通，术后反复囊液渗出、腹腔胆汁淤积；

术后肝功能一过性损伤、转氨酶升高，极少数出现肝功能异常加重。

（三）围手术期全身及局部并发症切口感染、腹腔切口疝、腹壁戳孔疝、皮下血肿、切口脂肪液化、延迟愈合；

腹腔感染、膈下脓肿、盆腔脓肿、持续性腹腔积液，需穿刺引流、二次手术清创；

术后囊肿复发，需二次手术或硬化剂干预治疗；术后胃肠道麻痹、腹胀、恶心呕吐、胃肠功能紊乱；

下肢深静脉血栓、肺栓塞、坠积性肺炎、泌尿系统感染等卧床相关并发症；

术中术后输血相关风险：输血反应、发热、过敏、经血传播传染病。

（四）麻醉相关风险

详见《麻醉知情同意书》：全麻药物过敏、呼吸心跳抑制、咽喉损伤、牙齿损伤、苏醒延迟、心脑血管意外（心梗、脑梗、心律失常）等。

（五）其他不可预见风险

术中术后突发心脑血管意外、猝死；

术后病理提示囊性病变性质异常，怀疑肿瘤性病变，需进一步扩大手术及后续抗肿瘤治疗；

其他无法提前预判的突发医疗意外。

四、医患双方权利与义务

医院及手术医师承诺：严格遵守临床诊疗规范，尽最大努力规避手术风险，保障患者生命安全；术中根据实际病情合理调整手术方案；

患者及家属承诺：如实告知既往病史、过敏史、出血史、基础疾病史；配合术前准备、术中体位配合及术后治疗、护理、复查工作；

出现紧急危重情况时，医院有权采取一切急救医疗措施，无需二次征求家属意见；术后遵从医嘱禁食、卧床、拔除引流管、按期拆线、定期腹部影像学复查。

五、知情确认声明

经主管手术医师用通俗语言逐条解释，本人已完全知晓患者病情、腹腔镜下肝囊肿开窗术手术流程、手术必要性、全部手术风险、麻醉风险、替代治疗方案、术后并发症及预后情况。本人清楚了解医疗行为存在不确定性，理解手术无法保证100%治愈、无法完全规避并发症；自愿选择行腹腔镜下肝囊肿开窗术，自愿承担手术相关全部风险及相应后果。本人不同意/同意（二选一）术中必要时中转开腹、输血、紧急抢救等医疗操作。本人未收到任何手术效果承诺，自愿放弃因上述手术并发症、手术风险产生的不合理医疗追责诉求。

六、签字确认栏

手术医师签字：______________日期：______年____月____日上级带教医师签字：______________日期：______年____月____日麻醉医师签字：______________日期：______年____月____日患者本人签字：______________日期：______年____月____日法定代理人/近亲属授权签字（患者无行为能力/意识