医疗机构感染预防与控制基本制度（国卫办医函〔2025〕186号）及解读

医疗机构感染预防与控制基本制度（国卫办医函〔2025〕186号）及解读为进一步规范医疗机构感染预防与控制（以下简称“感控”）工作，强化感控主体责任，提升感控管理水平，防范和降低医疗机构感染发生风险，保障医疗质量安全和医患双方合法权益，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构感染预防与控制基本制度》（国卫办医函〔2025〕186号，以下简称《基本制度》）。本文件包含《基本制度》全文及政策解读，供各级医疗机构、卫生健康行政部门及相关从业人员学习落实。一、医疗机构感染预防与控制基本制度（全文）第一章总则第一条为加强医疗机构感染预防与控制管理，规范诊疗行为，防范医疗机构感染暴发事件发生，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规及相关标准规范，制定本制度。第二条本制度适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构、康复机构、安宁疗护机构等）的感染预防与控制工作，涵盖诊疗活动全流程、全环节，涉及全体医务人员、就诊患者及陪护人员。第三条医疗机构感控工作坚持“预防为主、防治结合、全员参与、全程管控、科学精准、动态优化”的原则，建立健全感控管理体系，落实感控主体责任，将感控要求融入医疗质量安全管理各环节，实现感控工作常态化、规范化、精细化。第四条各级卫生健康行政部门负责本辖区内医疗机构感控工作的监督管理，加强指导、培训和考核；医疗机构法定代表人或主要负责人是本机构感控工作第一责任人，全面负责本机构感控工作的组织领导、统筹协调和资源保障。第二章感控组织管理与人员配备制度第五条医疗机构应当建立健全感控三级管理体系，明确各级管理职责，形成“医疗机构—感控管理部门—临床科室”三级联动的感控工作格局；未设置独立感控管理部门的基层医疗机构，应当设立专（兼）职感控管理岗位，明确专人负责感控工作。第六条二级及以上医疗机构应当设置独立的感控管理部门，配备数量充足、结构合理的专职感控人员，专职感控人员数量应当满足本机构感控工作需求，其中，三级医院每百张床位不少于1名专职感控人员，二级医院每百张床位不少于0.6名专职感控人员；基层医疗机构应当配备专（兼）职感控人员，明确岗位职责。第七条感控管理部门主要职责包括：拟定本机构感控工作计划、制度、流程及标准；开展感控监测、风险评估、预警处置及效果评价；组织开展感控培训、考核及宣传教育；监督指导临床科室落实感控措施；参与医疗机构感染暴发事件的调查处置；负责感控相关资料的收集、整理、分析及上报等。第八条临床科室应当成立感控管理小组，由科室负责人担任组长，配备科室感控专员，负责本科室感控工作的落实、自查及整改，及时上报感控相关问题及隐患。第九条医疗机构应当建立感控人员培训、考核及激励机制，定期对感控专兼职人员开展专业培训，提升其业务能力；将感控工作履职情况纳入医务人员绩效考核，对感控工作成效突出的科室及个人予以表彰奖励，对履职不力的予以问责。第三章感控监测与风险评估制度第十条医疗机构应当建立常态化感控监测机制，明确监测范围、内容、方法及频次，重点开展医疗机构感染发病率监测、多重耐药菌感染监测、消毒灭菌效果监测、医疗废物管理监测、手卫生依从性监测等，确保监测数据真实、准确、完整。第十一条医疗机构应当定期开展感控风险评估，结合本机构诊疗科目、服务人群、设备设施、医务人员水平等，识别感控风险点，评估风险等级，制定针对性防控措施，建立风险清单及整改台账，实行动态管理。第十二条对新生儿科、重症医学科、手术室、消毒供应中心、感染性疾病科、口腔科、血液透析室、内镜中心等重点部门，以及手术、侵入性操作、抗菌药物使用等重点环节，应当加大监测及风险评估频次，强化防控措施落实。第十三条医疗机构应当建立感控预警机制，对监测发现的异常情况（如医疗机构感染发病率异常升高、多重耐药菌检出率骤增等）及时发出预警，启动应急处置流程，采取有效防控措施，防范感染暴发。第十四条感控监测及风险评估结果应当定期汇总分析，形成报告，向医疗机构领导班子及相关科室反馈，为感控工作改进及决策提供依据；监测资料应当妥善保存，保存期限不少于5年。第四章消毒灭菌与无菌操作管理制度第十五条医疗机构应当严格执行消毒灭菌管理制度，明确消毒灭菌范围、方法、频次及质量控制要求，确保医疗器械、器具及环境表面消毒灭菌效果符合相关标准。第十六条进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具及物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。第十七条消毒供应中心应当严格按照《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》（WS310.1）等标准，开展医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌工作，建立全流程追溯体系，确保消毒灭菌质量可追溯。第十八条医疗机构应当规范无菌操作流程，医务人员开展手术、注射、穿刺、插管等侵入性操作时，必须严格遵守无菌操作技术规范，佩戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣，铺无菌器械台，确保操作过程无菌。第十九条医疗机构应当定期对消毒灭菌效果进行监测，包括压力蒸汽灭菌效果、紫外线消毒效果、消毒剂浓度等，监测结果不符合要求的，应当立即停止相关操作，排查原因，整改合格后方可恢复使用。第五章手卫生管理制度第二十条医疗机构应当建立手卫生管理制度，明确手卫生管理责任，配备充足、便捷的手卫生设施（包括洗手池、流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等），在诊疗区域、手术室、病房等重点场所合理布局手卫生设施，方便医务人员及就诊人员使用。第二十一条医务人员应当严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后、脱手套后等关键环节，及时进行手卫生。第二十二条医疗机构应当加强手卫生宣传教育及培训，定期开展手卫生依从性监测，分析手卫生依从性偏低的原因，采取针对性改进措施，提升医务人员手卫生依从性，手卫生依从性应当达到90%以上。第二十三条医疗机构应当加强对就诊患者及陪护人员的手卫生宣传，引导其养成良好的手卫生习惯，降低交叉感染风险。第六章医疗废物与污水管理制度第二十四条医疗机构应当严格执行医疗废物管理相关法律法规及标准，建立医疗废物分类收集、转运、暂存及处置管理制度，明确管理责任，规范操作流程。第二十五条医务人员应当按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集，使用符合规范的医疗废物包装袋、利器盒，做好标识，分类存放，严禁将医疗废物与生活垃圾混放。第二十六条医疗废物转运应当由专人负责，使用专用转运工具，转运过程中应当采取防渗漏、防遗撒措施，转运后及时对转运工具进行消毒处理；医疗废物暂存点应当符合规范要求，定期消毒，医疗废物暂存时间不得超过48小时。第二十七条医疗机构应当将医疗废物交由取得资质的医疗废物集中处置单位处置，签订处置协议，建立医疗废物转移联单制度，确保医疗废物处置全流程可追溯。第二十八条医疗机构应当建立医疗污水管理制度，按照相关标准规范开展医疗污水处理，确保医疗污水经处理后达标排放；定期对医疗污水处理设施进行维护保养及监测，做好监测记录。第七章重点部门与重点环节感控制度第二十九条医疗机构应当针对重点部门（新生儿科、重症医学科、手术室、消毒供应中心、感染性疾病科等）制定专项感控制度及流程，明确感控重点，强化防控措施落实，定期开展专项检查及整改。第三十条重点部门应当严格执行分区管理要求，明确清洁区、潜在污染区、污染区，设置明显标识，严格人员、物品出入管理，落实通风、消毒等防控措施，降低感染风险。第三十一条医疗机构应当加强手术、侵入性操作、抗菌药物使用、多重耐药菌感染防控等重点环节的感控管理，规范操作流程，强化过程管控，减少感染发生。第三十二条抗菌药物使用应当严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选用抗菌药物，控制抗菌药物使用强度，减少耐药菌产生；对多重耐药菌感染患者，应当采取隔离措施，规范诊疗操作，防止交叉感染。第三十三条医疗机构应当加强医疗设备、器械及环境表面的清洁消毒管理，定期对诊疗设备、病房环境、公共区域等进行清洁消毒，做好消毒记录，确保环境表面清洁达标。第八章医疗机构感染暴发报告与处置制度第三十四条医疗机构应当建立医疗机构感染暴发报告与处置管理制度，明确报告流程、处置措施及责任分工，确保感染暴发事件早发现、早报告、早处置。第三十五条发生医疗机构感染暴发（疑似暴发）事件时，临床科室应当立即向感控管理部门及医疗机构负责人报告；感控管理部门接到报告后，应当立即开展调查核实，确认是否为感染暴发，并及时向医疗机构负责人及上级卫生健康行政部门报告。第三十六条发生医疗机构感染暴发事件后，医疗机构应当立即启动应急处置预案，采取隔离患者、排查感染源、切断传播途径、加强消毒灭菌、开展医务人员培训等措施，控制感染暴发蔓延；对感染患者及时进行诊疗，保障患者医疗安全。第三十七条医疗机构应当对感染暴发事件进行深入调查，分析暴发原因，总结经验教训，制定整改措施，完善感控制度及流程，防止类似事件再次发生；调查处置情况应当形成报告，按要求上报上级卫生健康行政部门。第九章培训与宣传教育制度第三十八条医疗机构应当建立感控培训与宣传教育制度，将感控培训纳入医务人员岗前培训、定期培训及继续教育内容，明确培训内容、频次及考核要求，确保全体医务人员掌握感控相关知识、技能及制度要求。第三十九条感控培训内容应当包括感控制度、消毒灭菌规范、手卫生规范、无菌操作技术、医疗废物管理、感染暴发处置、多重耐药菌防控等，针对不同岗位医务人员制定差异化培训内容，提升培训针对性及实效性。第四十条医疗机构应当定期开展感控宣传教育活动，通过宣传栏、电子屏、宣传手册、线上平台等多种形式，向医务人员、就诊患者及陪护人员宣传感控知识，提升全员感控意识，营造“人人重视感控、人人参与感控”的良好氛围。第四十一条医疗机构应当建立感控培训考核机制，定期对医务人员感控知识掌握情况进行考核，考核不合格的应当进行再培训、再考核，直至考核合格后方可上岗。第十章监督考核与持续改进制度第四十二条医疗机构应当建立感控监督考核机制，明确监督考核内容、频次及标准，定期对各科室感控工作落实情况进行监督检查，重点检查感控制度执行、措施落实、监测数据真实性等情况。第四十三条感控监督检查结果应当及时向相关科室反馈，对发现的问题及隐患，建立整改台账，明确整改责任人、整改措施及整改时限，跟踪整改落实情况，形成“检查—反馈—整改—复查”的闭环管理。第四十四条医疗机构应当将感控工作落实情况纳入科室及医务人员绩效考核，与评优评先、职称晋升等挂钩，强化激励约束，推动感控工作落地见效。第四十五条医疗机构应当建立感控持续改进机制，定期总结感控工作成效，分析存在的问题及不足，结合感控监测、风险评估及监督检查结果，优化感控制度、流程及措施，持续提升感控管理水平。第十一章附则第四十六条本制度由国家卫生健康委负责解释。第四十七条本制度自发布之日起施行，此前发布的相关感控制度与本制度不一致的，以本制度为准。国家卫生健康委办公厅2025年X月X日二、《医疗机构感染预防与控制基本制度（国卫办医函〔2025〕186号）》政策解读（一）制定背景医疗机构感染预防与控制是医疗质量安全的核心内容，直接关系到医患双方的身体健康和生命安全。近年来，我国医疗机构感控工作取得显著成效，但部分医疗机构仍存在感控意识薄弱、管理制度不健全、措施落实不到位、人员配备不足等问题，医疗机构感染暴发事件偶有发生，给医疗质量安全带来隐患。为进一步规范医疗机构感控工作，补齐感控管理短板，强化感控主体责任，国家卫生健康委结合当前医疗机构感控工作实际，在总结以往感控工作经验、借鉴国内外先进做法的基础上，修订完善并印发《基本制度》，为各级医疗机构开展感控工作提供明确指引，推动感控工作常态化、规范化、精细化开展。（二）核心修订内容及亮点1.强化感控主体责任，明确管理体系。《基本制度》明确医疗机构法定代表人或主要负责人为感控工作第一责任人，要求建立“医疗机构—感控管理部门—临床科室”三级管理体系，细化各级管理职责，确保感控工作层层落实、责任到人。针对基层医疗机构特点，明确其可设立专（兼）职感控管理岗位，适配基层感控工作实际需求。2.优化人员配备标准，提升专业能力。结合不同级别医疗机构实际，明确专职感控人员配备标准，要求三级医院每百张床位不少于1名专职感控人员，二级医院每百张床位不少于0.6名专职感控人员，基层医疗机构配备专（兼）职感控人员，同时建立感控人员培训、考核及激励机制，提升感控人员业务能力，稳定感控人才队伍。3.突出常态化监测与风险评估，强化源头防控。《基本制度》强调建立常态化感控监测机制，明确监测范围及重点，要求定期开展感控风险评估，识别风险点、评估风险等级，制定针对性防控措施，建立风险清单及整改台账，实行动态管理，从源头防范感染风险。同时，建立感控预警机制，对异常情况及时预警、快速处置。4.细化重点环节防控要求，聚焦关键领域。针对消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理、重点部门及重点环节等感控核心内容，细化防控要求及操作规范，明确关键环节的防控标准，如手卫生依从性达到90%以上、医疗废物暂存时间不超过48小时等，增强制度的可操作性。5.完善感染暴发处置流程，提升应急能力。明确医疗机构感染暴发报告流程、处置措施及责任分工，要求发生感染暴发（疑似暴发）事件时，及时报告、快速启动应急处置预案，采取有效防控措施控制蔓延，同时加强调查分析，总结经验教训，完善制度流程，形成闭环管理，提升应急处置能力。6.健全监督考核与持续改进机制，推动落地见效。要求医疗机构建立感控监督考核机制，将感控工作纳入科室及医务人员绩效考核，强化激励约束；建立持续改进机制，定期总结分析感控工作成效，优化防控措施，推动感控工作持续提升。（三）适用范围及落实要求1.适用范围。《基本制度》适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构、康复机构、安宁疗护机构等，涵盖诊疗活动全流程、全环节，涉及全体医务人员、就诊患者及陪护人员，实现感控工作全覆盖。2.落实要求。一是提高思想认识，强化责任落实。各级医疗机构要充分认识感控工作的重要性，切实履行感控主体责任，健全感控管理体系，配齐配强感控人员，保障感控工作经费及设施设