牙痛病历模板

牙痛病历模板姓名：________性别：□男□女年龄：____岁职业：________联系电话：________就诊日期：____年__月__日科别：口腔内科/口腔外科/口腔急诊初诊/复诊：□初诊□复诊【主诉】（要求：简明扼要，体现主要症状、持续时间，如“左上后牙自发痛3天，夜间加重1天”“右下后牙咬合痛伴面部肿胀2天”）【现病史】1.牙痛起始时间：____年__月__日，发作诱因：□无明显诱因□冷热刺激□咀嚼硬物□熬夜/劳累□感冒后2.牙痛性质：□自发性阵痛□持续性胀痛□搏动性跳痛□冷热刺激痛□咬合痛□放射痛（放射至□同侧头面部□耳颞部）□夜间痛（影响睡眠：□是□否）3.牙痛部位：□定位明确（____牙）□定位不清（□上后牙区域□下后牙区域□半侧牙列）4.伴随症状：□面部肿胀（部位：____，程度：□轻度□中度□重度）□开口受限（开口度：____cm，正常3.7-4.5cm）□发热（体温：____℃）□牙龈出血□口臭□吞咽困难□呼吸困难5.自行处理情况：□未处理□口服抗生素（药名：________，剂量：________，疗程：____天，效果：□有效□无效□部分缓解）□口服止痛药（药名：________，剂量：________，效果：□有效□无效）□局部含漱（漱口水名：________，效果：________）□自行挑刺/挤压肿胀部位（效果：________）6.既往类似发作史：□有（发作次数：____次，上次发作时间：____年__月__日，治疗情况：________）□无7.本次发病以来饮食、睡眠、二便情况：________________【既往史】1.系统疾病史：□高血压（血压控制情况：________）□糖尿病（血糖控制情况：空腹____mmol/L，餐后2h____mmol/L）□心脏病（类型：________，是否安装心脏起搏器：□是□否）□脑血管疾病□肝肾疾病□血液系统疾病（如贫血、血小板减少）□过敏史（药物：________，食物：________）□其他：________2.口腔疾病史：□龋病治疗史（牙位：________，治疗方式：□充填□根管治疗）□牙周治疗史□拔牙史（牙位：________，时间：________）□口腔手术史□正畸治疗史□义齿修复史3.手术外伤史：□有（外伤部位：________，时间：________；手术名称：________，时间：________）□无4.预防接种史：□规律□不规律□不详【个人史】1.生活习惯：□吸烟（每日____支，烟龄____年）□饮酒（每日____两，酒龄____年）□嚼槟榔（每日____块，嚼龄____年）□饮食偏好（□喜食辛辣□喜食过冷过热食物□甜食摄入过多）2.职业暴露：□无□有（如长期接触粉尘、化学物质）3.口腔卫生习惯：□每日刷牙____次，每次____分钟□使用牙线/冲牙器：□是□否□定期口腔检查（频率：____）【家族史】1.家族遗传疾病史：□龋病家族聚集性□牙周病家族史□先天性口腔疾病□其他遗传疾病：________2.类似牙痛发作史：□家族中有类似症状患者（关系：________，情况：________）□无【体格检查】1.全身情况：体温（T）：____℃脉搏（P）：____次/分呼吸（R）：____次/分血压（BP）：____/____mmHg神志：□清楚□嗜睡面容：□正常□急性病容□痛苦面容全身皮肤黏膜：□无异常□红肿（部位：________）2.口腔专科检查：（1）牙体情况：□龋病：牙位____，龋损部位：□咬合面□邻面□颊面□舌面□颈部，龋损深度：□浅龋□中龋□深龋（近髓/露髓），探诊：□（-）□（+）（酸痛/剧痛），冷热诊：□（-）□（+）（一过性痛/持续性痛），叩诊：□（-）□（±）□（+）□（++）□（+++），松动度：□Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°□牙体缺损/折裂：牙位____，缺损部位：________，折裂类型：□冠折□根折□冠根联合折，探诊：________，冷热诊：________，叩诊：________，松动度：________□修复体：牙位____，修复体类型：□树脂充填□烤瓷冠□全瓷冠□活动义齿，修复体边缘：□密合□不密合（继发龋：□有□无），叩诊：________，冷热诊：________（2）牙周情况：□牙龈：□正常□红肿□出血（探诊出血：□是□否）□溢脓（部位：________）□增生□萎缩（根面暴露：□是□否）□牙周袋：牙位____，深度____mm，附着丧失____mm□牙周脓肿：部位____，大小____mm×____mm，波动感：□有□无،压痛：□（+）□（++）（3）颌面情况：□面部肿胀：部位____，范围____，皮肤温度：□正常□升高，压痛：□（+）□（++），波动感：□有□无，张口度：____cm（正常3.7-4.5cm），开口型：□正常□偏斜□颌下/颏下淋巴结：□未触及肿大□触及肿大（部位：________，大小：________，质地：□软□韧□硬，活动度：□可活动□固定，压痛：□有□无）（4）颞下颌关节：□无异常□压痛□弹响□开口受限【辅助检查】1.影像学检查：□根尖片（牙位____，结果：________，如龋坏近髓、根尖周暗影、牙槽骨吸收、智齿阻生类型）□曲面体层片（结果：________）□CBCT（结果：________，如根尖周病变范围、间隙感染扩散情况、阻生智齿位置）2.实验室检查：□血常规（WBC：____×10^9/L，N%：____%，提示：□感染□正常）□C反应蛋白（CRP：____mg/L）□血糖（空腹：____mmol/L）3.其他：□牙髓活力测试（牙位____，活力：□正常□迟钝□无反应□敏感）【初步诊断】1.________（如左上6急性牙髓炎、右下8智齿冠周炎伴咬肌间隙感染、左下7急性根尖周炎）2.________（伴发疾病或并发症，如颌面多间隙感染、高血压病1级）【诊疗计划】1.应急处理：□开髓引流（牙位____，目的：缓解髓腔压力，减轻疼痛）□脓肿切开引流（部位____，方式：________，放置引流条：□是□否）□冠周冲洗（牙位____،冲洗液：□生理盐水+过氧化氢□氯己定）2.药物治疗：□抗生素：________（如阿莫西林0.5gpotid，甲硝唑0.4gpotid，疗程____天，过敏者换用克林霉素）□止痛药：________（如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，必要时）□漱口水：________（如氯己定含漱液10mltid）□其他：________（如降糖药、降压药维持）3.后续治疗：□根管治疗（牙位____，预约____年__月__日复诊行根管预备）□龋病充填（牙位____，预约____年__月__日复诊）□拔除智齿（牙位____，待感染控制后____天复诊）□牙周序列治疗（预约____年__月__日复诊行洁治）4.健康指导：□避免冷热刺激饮食□保持口腔卫生，正确刷牙□避免用患牙咀嚼硬物□若出现肿胀加重、发热、呼吸困难及时就诊□控制全身基础疾病（如血糖、血压）5.随访：________（如3天复诊，不适随诊）医师签名：________职称：________牙痛相关疾病住院病历模板入院记录一般项目姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：________籍贯：________现住址：________联系电话：________入院日期：____年__月__日记录日期：____年__月__日病史陈述者：□患者本人□家属（关系：________）可靠程度：□可靠□基本可靠主诉：________（如“右下后牙咬合痛伴右侧面部肿胀、开口受限5天，发热2天”）【现病史】1.起病诱因：□无明显诱因□咀嚼硬物后□感冒劳累后□口腔治疗后（治疗项目：________）2.牙痛初始症状：____年__月__日出现________（如右下后牙轻微咬合痛），程度________（如VAS评分3分），无自发痛、冷热刺激痛，自行口服________（如甲硝唑），效果________（如症状无明显缓解）。3.病情进展：____年__月__日起，牙痛加重，转为________（如持续性跳痛），伴右侧面部____（如咬肌区）肿胀，开口逐渐受限，只能进流食；____年__月__日出现发热，最高体温____℃，伴乏力、头痛，自行服用布洛芬后体温可暂时下降，但症状反复。4.伴随症状：□张口受限（目前开口度____cm）□吞咽疼痛□呼吸困难□下唇麻木□牙龈溢脓□口臭5.就诊经历：于____年__月__日至____医院就诊，诊断为________，给予________治疗（如静脉滴注头孢呋辛），效果________（如肿胀略减轻，但开口受限无改善），为求进一步治疗来我院，急诊以________收入院。6.发病以来饮食、睡眠、二便情况：饮食以流食为主，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。【既往史】1.系统疾病史：□高血压病1级（确诊____年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130/80mmHg左右）□2型糖尿病（确诊____年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L）□冠心病（确诊____年，日常无症状，未规律用药）□慢性支气管炎□肝肾疾病□血液系统疾病□甲状腺疾病2.传染病史：□无□乙肝（表面抗原：□阳性□阴性）□丙肝□结核□梅毒□艾滋病（HIV抗体：□阴性□未查）3.手术外伤史：□无□有（____年因____行____手术，术后恢复好；____年因____外伤，经治疗痊愈）4.过敏史：□无□有（药物：________，表现：________；食物：________）5.预防接种史：□按计划接种□未规律接种□不详【系统回顾】呼吸系统：□无异常□慢性咳嗽□咳痰□气喘循环系统：□无异常□胸闷□心悸□胸痛消化系统：□无异常□反酸□嗳气□腹痛泌尿系统：□无异常□尿频□尿急□尿痛神经系统：□无异常□头痛□头晕□肢体麻木内分泌系统：□无异常□多饮□多食□多尿血液系统：□无异常□乏力□出血倾向运动系统：□无异常□关节疼痛□活动受限【个人史】1.生活习惯□吸烟（每日____支，烟龄____年，□已戒烟____年）□饮酒（每日____两，酒龄____年，□已戒酒____年）□嚼槟榔（每日____块，嚼龄____年）2.饮食习惯：□喜食辛辣□喜食过冷过热食物□甜食摄入过多□正常饮食3.口腔卫生习惯：□每日刷牙____次，每次____分钟□使用牙线/冲牙器：□是□否□定期口腔检查（频率：____）□不定期检查4.职业：________，工作环境：□无特殊暴露□有（如粉尘、化学物质）5.疫区居住史：□无□有（地区：________，时间：________）6.冶游史：□无□有（不详）【婚育史】□未婚□已婚（配偶健康状况：________），育有____子____女，子女健康。□离异□丧偶【家族史】1.家族遗传疾病史：□高血压□糖尿病□龋病□牙周病□先天性心脏病□其他：________2.类似疾病史：□家族中有类似牙痛伴肿胀患者（关系：________，情况：________）□无【体格检查】T：____℃P：____次/分R：____次/分BP：____/____mmHg一般情况：发育正常，营养□良好□中等□不良，神志清楚，急性病容□/慢性病容□，痛苦面容□/无，自动体位□/被动体位□，查体合作□/不合作□。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜□无黄染□轻度黄染，□无皮疹□有皮疹，□无出血点□有出血点，________（如右侧咬肌区皮肤红肿，皮温升高，压痛明显，无破溃）。淋巴结：________（如颌下淋巴结触及肿大，右侧约2cm×1cm，质韧，活动度可，压痛阳性；左侧未触及肿大淋巴结）。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，鼻腔通畅，无流涕，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动正常，无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。【口腔专科检查】1.牙体：________（如右下8近中阻生，冠周牙龈红肿，龈瓣覆盖部分牙冠，探诊有脓性分泌物溢出，叩诊（++）；右下7远中邻面深龋，探诊（-），冷热诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，根尖区黏膜红肿，压痛明显）。2.牙周：________（如全口牙龈轻度红肿，探诊出血阳性，牙周袋深度2-3mm，无溢脓）。3.颌面：________（如右侧面部不对称，咬肌区肿胀，范围从下颌角至颧弓下，皮肤红肿，皮温高，压痛（+++），无波动感；张口度1.0cm，开口型偏右，被动开口度1.2cm；颞下颌关节区无压痛，无弹响）。4.口腔黏膜：________（如无溃疡、白斑等异常）。【辅助检查】1.影像学检查：________（如2024年5月10日我院曲面体层片示：右下8近中高位阻生，冠周间隙增宽，右下7远中龋坏达髓腔，根尖周可见约1.5cm×1.2cm低密度暗影，边界不清；右侧咬肌区可见弥漫性低密度影，提示间隙感染）。2.实验室检查：________（如2024年5月10日急诊血常规示：WBC15.6×10^9/L，N%89.2%，Hb125g/L，PLT230×10^9/L；CRP85mg/L；空腹血糖6.8mmol/L；肝肾功能、电解质正常）。【初步诊断】1.________（如右下7急性化脓性根尖周炎伴右侧咬肌间隙感染）2.________（如右下8智齿冠周炎）3.________（如2型糖尿病）4.________（如高血压病1级）【入院诊断】同初步诊断【诊疗计划】1.完善相关辅助检查：□复查血常规、CRP□肝肾功能、电解质□血糖监测（三餐前+睡前）□心电图□胸部X线片2.抗感染治疗：________（如静脉滴注头孢哌酮舒巴坦3.0gbid+奥硝唑0.5gbid），根据病情及药敏结果调整用药。3.口腔局部处理：□开髓引流（牙位____）□脓肿切开引流（部位____）□冠周冲洗（牙位____，冲洗液：________）4.全身支持治疗：□补液□营养支持□控制基础疾病（如血糖、血压）5.会诊：□请内分泌科会诊□请心血管科会诊□请耳鼻喉科会诊6.后续治疗：□根管治疗（牙位____，待感染控制后）□拔牙（牙位____，待炎症消退后）□牙周治疗7.对症治疗：□退热（布洛芬0.3gpo必要时）□口腔护理（氯己定含漱液tid）医师签名：________职称：________常见牙痛疾病病历实例实例一：急性牙髓炎（门诊病历）姓名：张某性别：女年龄：38岁职业：教师联系电话：13XXXXXXXXX就诊日期：2024年5月10日科别：口腔内科初诊【主诉】左上后牙自发痛伴夜间痛2天，冷热刺激加重【现病史】患者2天前无明显诱因出现左上后牙自发性阵痛，疼痛呈阵发性发作，每次持续3-5分钟，间歇期无症状；夜间疼痛加剧，需坐起抱头方能缓解，无法正常睡眠；冷热刺激可诱发剧烈疼痛，疼痛放射至左侧颞部，无法准确定位患牙。无面部肿胀、开口受限，自行服用布洛芬缓释胶囊0.3g后疼痛可暂时缓解2-3小时，但停药后复发。发病以来饮食避免冷热食物，睡眠差，二便正常。【既往史】体健，无系统疾病史，无药物过敏史。10年前左上后牙曾行龋病充填治疗，具体牙位不详。无手术外伤史，预防接种史规律。【个人史】不吸烟，不饮酒，喜食甜食，每日刷牙2次，每次2分钟，未使用牙线，每年口腔检查1次。【家族史】母亲有龋病史，无其他遗传疾病史。【体格检查】全身情况：T36.5℃P78次/分R18次/分BP125/80mmHg，神志清楚，面容正常，全身无异常。口腔专科检查：1.牙体：左上6咬合面可见树脂充填体，边缘不密合，探诊充填体远中边缘深龋，探痛明显，可见露髓孔，有少量鲜血渗出；冷水试验：左上6滴入冷水后立即出现剧烈疼痛，去除刺激后疼痛持续约5分钟；叩诊（±），松动度（-）。左上5、7探诊（-），冷热诊正常，叩诊（-）。2.牙周：全口牙龈轻度红肿探诊出血（+），牙周袋深度2-3mm，无溢脓。3.颌面：面部对称，无肿胀，开口度3.8cm，开口型正常，颌下淋巴结未触及肿大。【辅助检查】根尖片（左上6）：左上6咬合面充填体下方可见龋损近髓，髓腔暴露，根尖周无明显暗影，牙槽骨吸收。牙髓活力测试：左上6牙髓活力极度敏感，电活力测试值低于正常范围；左上5、7活力正常。【初步诊断】左上6急性牙髓炎【诊疗计划】1.应急处理：2%利多卡因局部浸润麻醉下，行左上6开髓引流术，去除髓室内感染牙髓，放置多聚甲醛失活剂，氧化锌暂封窝洞。2.药物治疗：布洛芬缓释胶囊0.3gpobid（疼痛发作时服用），氯己定含漱液10mltid。3.后续治疗：预约2024年5月17日复诊，行根管预备、消毒；待症状完全控制后行根管充填及全瓷冠修复。4.健康指导：避免冷热刺激饮食，使用巴氏刷牙法每日刷牙2次，每次3分钟，配合使用牙线清洁邻面，每半年进行口腔检查及洁治。5.随访：若出现患牙咬合痛、面部肿胀等症状，及时就诊。医师签名：李XX职称：主治医师实例二：急性根尖周炎伴左侧咬肌间隙感染（住院病历）姓名：王某性别：男年龄：52岁职业：工人联系电话：13XXXXXXXXX入院日期：2024年4月15日记录日期：2024年4月15日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：左下后牙咬合痛伴左侧面部肿胀、开口受限5天，发热1天【现病史】患者5天前咀嚼硬物后出现左下后牙咬合痛，程度较轻（VAS评分2分），无自发痛、冷热刺激痛，自行口服甲硝唑0.4gtid，症状无明显缓解。3天前咬合痛加重，转为持续性跳痛（VAS评分8分），伴左侧面部咬肌区肿胀，开口逐渐受限，从正常开口度缩小至1.5cm，只能进流食；1天前出现发热，最高体温38.8℃，伴乏力、头痛，自行服用布洛芬0.3g后体温降至37.5℃，但4-5小时后再次升高。于当地卫生院就诊，给予静脉滴注头孢呋辛2.25gbid治疗2天，面部肿胀略减轻，但开口受限无改善，为求进一步治疗来我院，急诊以“左下7急性根尖周炎伴左侧咬肌间隙感染”收入院。发病以来饮食以流食为主，睡眠差，二便正常，体重无明显下降。【既往史】2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L；高血压病2级病史5年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140/90mmHg左右。无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史规律。【个人史】吸烟20年，每日10支；饮酒15年，每日2两白酒。喜食辛辣食物，每日刷牙1次，每次1分钟，未定期口腔检查。【家族史】父亲有高血压、糖尿病史，母亲体健，无家族遗传口腔疾病史。【体格检查】T38.5℃P92次/分R20次/分BP145/90mmHg一般情况：急性病容，痛苦面容，自动体位，查体合作。左侧咬肌区皮肤红肿，范围约8cm×6cm，皮温升高，压痛明显，无破溃及波动感。淋巴结：左侧颌下淋巴结触及肿大，约2.5cm×1.5cm，质韧，活动度可，压痛阳性；右侧未触及肿大淋巴结。口腔专科检查：1.牙体：左下7颌面深龋，探诊无反应，冷热诊无活力，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，根尖区黏膜红肿，范围约2cm×1.5cm，压痛明显，有波动感；左下8缺失，左下6、5未见明显龋损，叩诊（-），冷热诊正常。2.牙周：全口牙龈红肿，探诊出血（++），牙周袋深度3-4mm，无溢脓。3.颌面：左侧面部明显不对称，咬肌区肿胀隆起，开口度0.8cm，开口型偏左，被动开口度1