甲状腺功能亢进症病历模版

甲状腺功能亢进症病历模版【入院记录】姓名：XXX性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师入院时间：202X年X月X日10:00记录时间：202X年X月X日11:30主诉：心慌、多汗、消瘦6个月，颈部增粗伴双眼突出3个月。现病史：患者于6个月前无明显诱因出现心慌，活动后加重，静息状态下脉率约110次/分，伴全身多汗，夜间睡眠时出汗明显，每日需更换内衣2-3次，皮肤潮湿。同时出现食欲亢进，每日进食量较前增加约1/3，主食由原来的每日200g增至350g，且易饥饿，但体重进行性下降，6个月来体重由62kg降至54kg，减轻约8kg。伴随烦躁易怒，情绪波动显著，常因小事与家人争吵，夜间入睡困难，多梦，易惊醒，每日睡眠时长仅4-5小时。3个月前无意中发现颈部增粗，无疼痛、压痛，无吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑，同时出现双眼轻度突出，偶有畏光、流泪，视物模糊，无复视、眼球固定。2个月前因上述症状加重前往当地医院就诊，行甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）35.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺激素受体抗体（TRAb）12.5IU/L（参考值<1.75IU/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）25IU/mL（参考值<35IU/mL）；甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性肿大，左叶5.2×2.1×1.8cm，右叶5.3×2.2×1.9cm，峡部厚0.5cm，实质回声增粗不均，血流信号丰富，呈“火海征”，未见明显结节及钙化；心电图示：窦性心动过速，心率110次/分。诊断为“Graves病”，给予甲巯咪唑10mg口服每日3次治疗。用药1个月后，患者心慌症状略有缓解，脉率降至95次/分左右，但出现全身皮肤瘙痒，散在红色斑丘疹，以躯干、四肢为主，无发热、关节痛等不适，自行停用甲巯咪唑1周后皮疹逐渐消退，但心慌、多汗等症状再次加重，为进一步规范诊治收入我院。发病以来，患者精神状态欠佳，食欲亢进，睡眠差，大便次数增多，每日2-3次，成形，小便正常，体重下降如上。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，对甲巯咪唑过敏（表现为皮疹）。预防接种史随当地。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射性物质接触史。无烟、酒嗜好，平素饮食偏咸，喜食海带、紫菜等海产品（每周食用2-3次）。工作压力较大，经常加班。月经史：14岁初潮，经期3-5天，周期28-30天，经量中等，无痛经，末次月经202X年X月X日，近期月经周期无明显改变，但经量较前减少约1/3。家族史：母亲患有Graves病，现口服甲巯咪唑10mg每日1次治疗，病情稳定；父亲及弟弟身体健康，否认其他家族性遗传病史。体格检查T：36.8℃P：112次/分R：20次/分BP：130/75mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，查体合作，自动体位。皮肤黏膜：皮肤温暖、潮湿，多汗，无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀，无脱发。双眼裂增宽，眼球轻度突出，右眼突出度18mm，左眼19mm（正常参考值12-14mm），瞬目减少，眼睑闭合欠佳，眼球各方向活动正常，无复视，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，无震颤，齿龈无红肿，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地中等，表面光滑，无结节，未触及震颤，听诊可闻及连续性血管杂音。颈部静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛，未触及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心血管系统：心前区无隆起，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率112次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：毛细血管搏动征阳性，水冲脉、枪击脉未触及。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动正常，无红肿、压痛，双手平举可见细微震颤，双下肢无水肿。神经系统：意识清楚，言语流利，定向力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧巴氏征阴性，克氏征、布氏征阴性，感觉及运动功能正常。专科检查：1.甲状腺：Ⅱ度弥漫性肿大，质地中等，表面光滑，边界清楚，无触痛，未触及结节及震颤，甲状腺上极可闻及连续性血管杂音。2.眼部：双眼球突出度右眼18mm、左眼19mm，眼裂增宽（约12mm，正常<10mm），瞬目减少，眼睑迟落，双眼结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，眼球各方向运动正常，无复视及斜视。辅助检查1.甲状腺功能（外院202X年X月X日）：FT312.5pmol/L，FT435.2pmol/L，TSH0.01mIU/L，TRAb12.5IU/L，TPOAb25IU/mL。2.甲状腺彩超（外院202X年X月X日）：甲状腺弥漫性肿大，回声增粗，血流信号丰富（火海征），未见结节。3.心电图（外院202X年X月X日）：窦性心动过速，心率110次/分。4.血常规（外院202X年X月X日）：WBC4.5×10^9/L，N2.8×10^9/L，Hb125g/L，PLT220×10^9/L。5.肝功能（外院202X年X月X日）：ALT32U/L，AST28U/L，TBIL12.5μmol/L。入院诊断1.Graves病2.甲状腺相关性眼病（轻度）3.窦性心动过速【首次病程记录】202X年X月X日11:30一、病例特点1.青年女性，32岁，慢性起病，病程6个月。2.主要表现为心慌、多汗、消瘦、烦躁易怒、睡眠差等高代谢综合征，伴甲状腺肿大、双眼突出，月经经量减少。3.既往对甲巯咪唑过敏（皮疹），母亲患有Graves病。4.体格检查：P112次/分，BP130/75mmHg，皮肤温暖潮湿，双眼突出（右18mm、左19mm），眼裂增宽，瞬目减少；甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质中，表面光滑，可闻及血管杂音；双手平举震颤，腱反射亢进；肠鸣音活跃。5.辅助检查：甲功提示FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb阳性；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大伴“火海征”；心电图窦性心动过速；血常规、肝功能正常。二、拟诊讨论（一）入院诊断及依据1.Graves病：①青年女性，有明确的高代谢综合征（心慌、多汗、消瘦、烦躁）；②甲状腺弥漫性肿大，伴血管杂音；③双眼突出；④甲功FT3、FT4升高，TSH降低，TRAb阳性；⑤甲状腺彩超弥漫性肿大伴血流丰富（火海征）；⑥有Graves病家族史。以上均符合Graves病的诊断标准。2.甲状腺相关性眼病（轻度）：患者有双眼突出，眼裂增宽，瞬目减少，结合Graves病诊断，考虑为甲状腺相关性眼病轻度，目前无复视、角膜病变等中重度表现。3.窦性心动过速：患者脉率112次/分，心电图提示窦性心动过速，由Graves病高代谢状态导致交感神经兴奋引起。（二）鉴别诊断1.亚急性甲状腺炎：多有上呼吸道感染前驱病史，表现为甲状腺疼痛、压痛，血沉显著增快，甲状腺摄碘率降低，甲功呈一过性升高，与本例甲状腺无疼痛、TRAb阳性不符，可进一步完善甲状腺摄碘率鉴别。2.桥本甲状腺毒症（桥本甲亢）：多为桥本甲状腺炎早期表现，TPOAb、TgAb显著升高，后期可进展为甲状腺功能减退，本例TPOAb正常，暂不支持，可复查抗体进一步排除。3.结节性毒性甲状腺肿：多见于中老年人，甲状腺彩超可见多发结节，TRAb多为阴性，本例甲状腺弥漫性肿大，TRAb阳性，不支持。4.甲状腺自主高功能腺瘤：甲状腺彩超可见单发结节，甲状腺摄碘率提示结节部位摄碘增强，其余部位减弱，本例彩超无结节，不符合。三、诊疗计划1.完善相关检查：①复查甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、TRAb、TPOAb、TgAb；②血常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白；③甲状腺摄131碘率；④心电图、心脏彩超（排查甲亢性心脏病）；⑤眼部CT或MRI（评估眼眶情况，必要时）。2.饮食指导：严格低碘饮食，避免食用海带、紫菜、海鱼、虾蟹等含碘丰富的食物，食用无碘食盐，禁用含碘药物及造影剂。3.药物治疗：①因甲巯咪唑过敏，给予丙硫氧嘧啶100mg口服，每日3次；②β受体阻滞剂：普萘洛尔10mg口服，每日3次，控制心率，缓解交感神经兴奋症状；③升白细胞药物：维生素B420mg口服，每日3次，预防抗甲状腺药物所致白细胞减少；④调节神经、改善睡眠：谷维素20mg口服，每日3次，睡前加用阿普唑仑0.4mg口服。4.病情监测：每日监测脉率、血压，记录体重变化；每周复查血常规、肝功能；每2-4周复查甲状腺功能，根据结果调整抗甲状腺药物剂量。5.对症支持治疗：嘱患者注意休息，避免劳累及情绪激动，保证充足睡眠，避免强光刺激眼睛，外出可佩戴墨镜。6.患者教育：向患者及家属详细讲解Graves病的发病机制、治疗方案、疗程（一般1.5-2年）、药物不良反应及定期复查的重要性，提高患者治疗依从性。7.并发症评估：完善心脏彩超排除甲亢性心脏病，定期评估眼部症状变化，必要时请眼科会诊。【日常病程记录】202X年X月X日09:00患者今日诉心慌症状较入院时略有缓解，夜间睡眠质量改善，入睡时间较前提前约1小时，大便每日2次，成形。查体：P98次/分，BP125/70mmHg，皮肤仍稍潮湿，甲状腺肿大同前，双手震颤较前减轻，腱反射亢进。昨日复查血常规示：WBC4.8×10^9/L，N3.0×10^9/L，Hb126g/L，PLT225×10^9/L；肝功能示：ALT30U/L，AST26U/L，均在正常范围。继续当前丙硫氧嘧啶、普萘洛尔等药物治疗，嘱患者继续低碘饮食，避免劳累。202X年X月X日09:30患者诉心慌、多汗症状明显缓解，情绪较前稳定，未再出现烦躁易怒情况，夜间可睡眠6-7小时，大便每日1-2次。体重较入院时增加0.5kg（当前54.5kg）。查体：P86次/分，BP120/70mmHg，皮肤潮湿减轻，甲状腺肿大同前，双手震颤基本消失。今日复查甲状腺功能示：FT38.2pmol/L，FT425.1pmol/L，TSH0.02mIU/L，TRAb10.2IU/L；心电图示：窦性心律，心率85次/分。目前患者症状缓解，甲功较前改善，丙硫氧嘧啶剂量暂不调整，继续监测血常规、肝功能及甲功变化。202X年X月X日10:00患者今日无特殊不适，心慌、多汗症状消失，情绪稳定，睡眠良好，大便正常。查体：P78次/分，BP118/70mmHg，皮肤温暖，无多汗，甲状腺肿大同前，未闻及明显血管杂音，双手无震颤。复查血常规、肝功能均正常，甲状腺摄131碘率示：2小时摄碘率45%，24小时62%，高峰前移，符合Graves病表现。心脏彩超示：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能正常，未见瓣膜病变，排除甲亢性心脏病。目前患者病情稳定，可考虑将普萘洛尔剂量减为10mg口服每日2次，继续丙硫氧嘧啶100mg每日3次治疗，嘱患者2周后复查甲功，根据结果调整药物剂量。【上级医师查房记录】202X年X月X日11:00主任医师XXX查房，听取病史汇报，查看患者及辅助检查结果后指出：1.患者青年女性，有典型的高代谢症状、甲状腺肿大伴血管杂音、双眼突出，结合甲功FT3/FT4升高、TSH降低、TRAb阳性及甲状腺彩超表现，Graves病诊断明确，合并轻度甲状腺相关性眼病、窦性心动过速，目前无甲亢性心脏病等严重并发症。2.患者对甲巯咪唑过敏，换用丙硫氧嘧啶治疗后症状缓解，甲功改善，血常规、肝功能正常，治疗有效。需注意丙硫氧嘧啶也可能引起白细胞减少、肝损害等不良反应，尤其是严重肝损害（急性肝坏死）虽发生率低，但后果严重，需密切监测肝功能，告知患者如出现乏力、黄疸、食欲下降等及时就诊。3.目前患者心率已控制在80次/分以下，可将普萘洛尔逐渐减量至停用，继续丙硫氧嘧啶维持当前剂量，2周后复查甲功，根据FT3、FT4水平调整剂量，一般待甲功恢复正常后1-2个月开始逐渐减量，总疗程需1.5-2年，停药前需复查TRAb，若TRAb阴性，复发风险降低。4.甲状腺相关性眼病目前为轻度，暂无需特殊眼部治疗，嘱患者注意眼部护理，避免强光、风沙刺激，睡前可涂眼膏保护角膜，定期眼科随访，若出现复视、视力下降等需及时处理。5.患者有家族史，高碘饮食可能诱发或加重病情，需强调严格低碘饮食，避免劳累及情绪激动，保持良好的生活习惯，提高治疗依从性。遵上级医师指示，今日将普萘洛尔调整为10mg口服每日2次，其余治疗不变，向患者及家属详细交代病情及注意事项。【出院记录】姓名：XXX性别：女年龄：32岁入院时间：202X年X月X日出院时间：202X年X月X日住院天数：14天入院诊断：1.Graves病2.甲状腺相关性眼病（轻度）3.窦性心动过速入院情况：患者因“心慌、多汗、消瘦6个月，颈部增粗伴双眼突出3个月”入院。入院时心慌明显，多汗，烦躁，睡眠差，体重54kg。查体：P112次/分，BP130/75mmHg，双眼突出（右18mm、左19mm），眼裂增宽，甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，可闻及血管杂音，双手震颤，腱反射亢进。辅助检查：甲功FT312.5pmol/L、FT435.2pmol/L、TSH0.01mIU/L，TRAb12.5IU/L；甲状腺彩超弥漫性肿大伴火海征；心电图窦性心动过速。诊疗经过：入院后完善相关检查，甲状腺摄131碘率示高峰前移，符合Graves病；心脏彩超排除甲亢性心脏