2型糖尿病伴肌少性肥胖的研究进展总结2026

2型糖尿病伴肌少性肥胖的研究进展总结20262型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）已成为全球性的重大公共卫生挑战，其患病率持续攀升。2024年全球糖尿病患者达5.89亿，其中中国患者约1.48亿，疾病负担沉重

［

1］

。T2DM的核心机制为胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰竭，其发生发展受遗传、环境及年龄等多因素影响。随着年龄增长，肌少症在T2DM患者中日益常见。流行病学显示，亚洲地区T2DM患者肌少症的患病率为23%，并且糖尿病与肌少症之间存在双向促进关系

［

2］

。与此同时，全球肥胖流行态势亦十分严峻。世界卫生组织2022年数据显示，全球约16%的成年人为肥胖人群，约43%的成年人被诊断超重

［

3］

。在上述背景下，肌少性肥胖（sarcopenicobesity，SO）作为一种代谢性疾病受到关注。2022年欧洲临床营养与代谢学会（EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）和欧洲肥胖研究协会（EuropeanAssociationfortheStudyofObesity，EASO）的共识将其定义为骨骼肌质量减少与脂肪过度堆积共存的代谢综合征

［

4］

，SO与T2DM之间存在显著的交互作用，两者共存时发生心血管疾病和全因死亡的风险显著增加。既往研究显示，合并SO的患者发生心血管事件的风险约为非SO者的2.6倍

［

5］

。随着人口老龄化和肥胖比率的持续上升，T2DM合并SO已成为临床管理的难点与热点。本文围绕T2DM伴SO的流行病学、发病机制与治疗策略等方面展开叙述。一、肌少性肥胖的诊断标准及流行病学1.诊断标准：目前肌少症尚缺乏全球统一的诊断标准。多个国际专业组织提出各自的评估与诊断共识，主要包括国际肌少症工作组、欧洲肌少症工作组、亚洲肌少症工作组

［

6］

（AsianWorkingGrouponSarcopenia，AWGS）等。尽管各标准存在一定差异，但其诊断标准均包括肌肉质量、肌肉力量及肌肉功能3个核心要素。肌肉质量的测量常用生物电阻抗分析、双能X线吸收测定法；肌肉力量通常以握力作为代表性指标；肌肉功能常以6米步速、椅子-站立试验来评估

［

4］

。除上述客观测量外，筛查问卷在肌少症的诊断过程中也具有重要价值。目前应用较广泛的工具包括肌少症自我筛查问卷，含小腿围的肌少症自我筛查问卷及简易肌少症风险评估问卷等。与肌少症的诊断标准类似，肥胖的诊断也因种族、地域等因素存在差异。世界卫生组织建议将体重指数（bodymassindex，BMI）≥30kg/m

2作为成人肥胖的通用诊断切点

［

3］

。然而，近年来有共识指出BMI≥30kg/m²更多作为筛查工具，临床诊断中仍需结合体脂率、腰围等指标。我国临床实践中，成人肥胖的诊断标准为BMI≥28kg/m

2。此外，中心性肥胖的诊断主要依据腰围和腰臀比，具体标准为：男性腰围≥90cm或腰臀比≥0.90，女性腰围≥85cm或腰臀比≥0.85

［

7］

。目前，不同指南在SO的诊断框架核心理念上一致，即强调肌肉质量、肌肉功能下降与脂肪过度积累的共存（

表1

）。ESPEN/EASO共识将SO视为一种独立的临床综合征，强调肌肉功能受损在疾病识别中的核心地位，并通过分期反映其临床严重程度，有助于揭示SO与不良结局之间的内在联系。然而，其对体成分测量设备和专业评估的依赖，在一定程度上限制了其在基层和大规模筛查中的应用

［

4］

。相比之下，AWGS等区域性标准基于人种与体型特征设定截断值，其构建的分步诊断流程更适合流行病学调查与社区筛查，但在疾病分期及病理机制的刻画上相对简化

［

8］

。值得注意的是，不同研究在是否同时纳入肌肉力量或躯体功能、选择何种肥胖的定义及评估工具上不一致，是导致SO患病率差异较大的重要原因之一。因此，建立兼顾科学严谨性、临床可及性与人群普适性的统一诊断标准，对推进SO的规范化研究具有重要意义。2.流行病学：SO的发病率因采用的诊断标准、研究人群及地域差异而存在异质性。一项涵盖全球数据的Meta分析显示，糖尿病患者中SO的患病率约27%

［

9］

。不同国家和地区的研究结果进一步印证了这种变异性：我国一项研究发现，老年T2DM伴SO患病率达14.5%（其中男性11.9%，女性17.7%）

［

10］

。而韩国一项针对新诊断T2DM患者的研究显示，SO的总体患病率较低，仅为8.2%，男性为7.4%，女性为9.0%

［

11］

。一项针对新加坡亚洲人群的研究显示，T2DM患者的SO患病率接近20%，且性别差异显著，其中男性仅为1.5%，而女性为17.8%

［

12］

。诊断标准的不同对患病率估算具有决定性影响。国内一项针对北京地区中老年T2DM患者的研究显示，依据ESPEN/EASO共识、AWGS+体脂率、AWGS+腰围及AWGS+BMI等不同诊断标准，中老年T2DM患者SO患病率分别为41.6%、20.4%、30.1%和18.8%

［

13］

。这些数据充分说明，推动建立统一、可靠且具备临床可操作性SO诊断标准是准确评估其疾病负担的关键前提。二、T2DM伴SO的相关机制T2DM伴SO的机制尚未完全明确，可能与胰岛素抵抗、激素与脂肪因子失调、慢性炎症和氧化应激、肠道微生物等因素相关。1.胰岛素抵抗：骨骼肌是胰岛素作用的关键靶器官之一，其胰岛素敏感性变化在胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）发生中具有重要地位。T2DM患者骨骼肌胰岛素受体敏感性下降，导致胰岛素信号传导受阻、葡萄糖摄取减少，进一步加剧高血糖。同时，IR促进内脏脂肪堆积，过多的内脏脂肪释放大量游离脂肪酸及其代谢产物，这些物质可通过胰岛素受体底物发生丝氨酸磷酸化并抑制其酪氨酸磷酸化，破坏胰岛素信号传导，进一步加重IR

［

14］

，共同推动SO的进展。2.激素与脂肪因子失调：在T2DM伴SO的发病过程中，多种激素与脂肪因子的失调共同促进了肌肉流失与脂肪异常积聚的病理状态。脂肪因子在能量平衡和代谢调节中发挥关键作用。肥胖状态下常出现瘦素抵抗，瘦素抵抗可导致中枢反馈作用减弱，通过下丘脑-交感神经轴抑制肌肉蛋白合成，从而致摄食增加且降低基础代谢率，进一步加剧肥胖与肌肉减少

［

15］

。与此同时，肥胖状态下脂联素水平显著下降，使其增强脂肪酸氧化、改善胰岛素敏感性、促肌细胞分化的功能受损，进一步加剧脂质堆积和IR

［

16］

。生长激素（growthhormone，GH）及其下游介质胰岛素样生长因子-1（insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）是维持骨骼肌质量和代谢稳态的重要内分泌因子。研究发现，T2DM患者常伴有循环IGF-1水平降低，IGF-1水平下降会阻碍肌肉卫星细胞的激活，并降低肌肉蛋白质合成速率，导致肌肉质量流失。同时，GH/IGF-1轴功能减退还可能减弱脂肪分解、促进内脏脂肪堆积，进一步形成肌肉减少与肥胖并存的恶性循环

［

17］

。慢性高血糖可能影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，引起皮质醇水平升高或节律紊乱。T2DM患者中骨骼肌和脂肪组织中11β-羟基类固醇脱氢酶1型（11β-hydroxysteroiddehydrogenasetype1，11β-HSD1）的表达增高，促进无活性的可的松向活性皮质醇转化

［

18］

。皮质醇通过激活糖皮质激素受体，促进肌肉蛋白质降解并抑制合成，并且11β-HSD1水平表达与骨骼肌质量呈显著负相关

［

19］

。同时在内脏脂肪中增强脂质合成与脂肪摄取的能力，抑制脂解，从而协同推动肌少性肥胖的发生发展。性激素在维持肌肉-脂肪代谢平衡中具有重要作用。研究发现，T2DM患者性激素水平（如睾酮、雌激素）较非糖尿病患者明显降低

［

20］

。睾酮水平下降后可通过直接削弱雄激素受体使肌肉生长抑制素等促萎缩因子表达增强，并加剧机体炎症状态，使炎症因子的表达显著增加，共同促使肌肉萎缩

［

21］

。而雌激素缺乏会引起脂肪重新分布，并通过炎症通路加重IR与肌肉分解代谢

［

22］

。性激素失衡会进一步破坏肌肉-脂肪代谢偶联，加速代谢紊乱与功能衰退。慢性炎症和氧化应激：T2DM伴SO的患者处于慢性低度炎症状态，使得哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）活性受抑，AKT/mTOR通路下调并伴叉头框蛋白O3a通路激活，导致肌肉蛋白合成减少与降解增加

［

23］

。并且慢性炎症及高水平的炎症因子可抑制肌肉干细胞的增殖，削弱肌肉的修复和再生能力。氧化应激则通过产生大量活性氧，从而损伤线粒体活性、引发内质网应激、激活泛素-蛋白酶体系统等途径增加肌肉蛋白质的分解，以及肌肉质量的减少和功能下降。同时可激活多种炎症信号通路，加重炎症状态

［

24］

，形成“氧化应激-炎症”正反馈，进一步加重不利影响。4.肠道微生物：肠道菌群在维持机体代谢平衡、调节免疫功能和能量稳态方面发挥重要作用。研究发现，有益菌如乳酸杆菌通过增加肌肉纤维横截面积、改善肌肉线粒体功能与调节肠道屏障功能等方面维持肌肉健康

［

25］

。T2DM患者往往存在有益菌的相对丰度下降，潜在致病菌的富集及菌群代谢功能异常

［

26］

。SO患者也可出现特征性肠道菌群改变，这种菌群失衡可能通过影响短链脂肪酸生成、肠道屏障功能及炎症反应，进一步参与肌肉流失和脂肪代谢异常

［

27］

。三、T2DM伴SO的管理策略1.运动干预：抗阻运动（resistancetraining，RT）又称为阻力运动，是通过外部阻力刺激骨骼肌收缩，从而提高肌肉力量和质量的一种运动方式。其目前广泛应用于预防和治疗糖尿病、肌少症等疾病。一般推荐训练方案可包括多关节自重训练、弹力带训练和力量器械训练等，训练时间为30~60min，频率为每周2~3次，周期为8~12周，运动强度基于博格量表，维持在中度至高水平

［

28］

。一项为期12周的试验发现，在老年T2DM伴SO患者中，中等强度的阻力运动可以显著改善血糖情况、胰岛素抵抗以及肌肉力量

［

29］

。并且认为RT在降糖、减重方面的效果较其他运动方式更佳。有氧运动（aerobictraining，AT）如跑步、游泳等是增强心肺耐力、代谢功能、减重和改善血糖代谢的有效运动方式。Chen等

［

30］

发现每周2次、每次60min的中等强度有氧训练8周，可显著减少体脂量及内脏脂肪面积，并轻度增加骨骼肌质量。虽然目前没有明确的统一标准，但对T2DM伴SO的患者而言，我国传统运动（如太极拳、八段锦、易筋经等）具有良好的适应性和康复价值。Liu等

［

31］

发现，每周少于150min的低-中强度的锻炼（尤其八段锦），可使老年糖尿病患者糖化血红蛋白下降约2.64%、BMI下降约0.83kg/m²，并提升生活质量。Niu等

［

32］

发表的针对老年肌少症患者的荟萃分析发现，8~12周传统运动（易筋经为主）可显著改善下肢肌力、功能性力量、步速及平衡等。高阻力间歇运动（high-intensityintervalresistancetraining，HIRIT）、全身振动训练（whole-bodyvibrationtraining，WBVT）是一些特殊的运动方式，它们可在短时间内提高运动效率。一项为期12周的随机对照试验发现，规律运动后，HIRIT组体重下降5.1kg，同时其身体机能方面均有显著改善

［

33］

。另一项研究发现，经过12周训练后，WBVT组在体重、BMI和体脂率方面均有明显改善，且患者的肌肉力量显著提高

［

34］

。已有研究认为RT是T2DM伴SO患者的核心运动干预方式。推荐将RT与AT相结合，作为首选的多成分训练模式，进而促进减脂、增加肌肉质量和力量、改善代谢等。但对于起始功能较差或活动能力受限的T2DM伴SO患者（尤其老年群体），建议采用安全性更高的运动形式，逐步加入以抗阻运动为核心的多成分训练以获得更好改善效果。2.营养干预：营养干预在T2DM伴SO的防治中具有重要意义，其通过多种代谢途径改善肌肉质量与脂肪代谢。热量限制（calorierestriction，CR）目前已被证实是延缓肌肉减少的有效方法。研究表明，单纯CR（约800kcal/d）虽对T2DM患者减重效果明显，但会导致一定程度的肌肉量丢失。若CR与规律运动（RT与AT联合，每周约6次、总时长300~330min）联合实施，在减重的同时可完全保留肌肉质量，并对血糖代谢产生积极影响

［

35］

。饮食控制也是一种有效的方法，一项关于饮食模式对肌少症影响的研究发现，如地中海饮食模式与较高的握力和四肢骨骼肌质量相关

［

36］

。在营养素方面，研究表明，蛋白质补充剂和运动训练的结合在增加肌肉质量和力量、减少脂肪质量方面效果更佳

［

37］

。但对于T2DM合并肾病的患者，应适度限制蛋白质摄入以避免肾功能负担。此外，Omega-3脂肪酸已被证实可以改善胰岛素抵抗，并对肌肉的保持具有积极作用。在饮食控制或运动基础上补充Omega-3脂肪酸虽对总体重影响有限，但对身体组成及代谢健康具有潜在益处

［

38］

。维生素D是调控骨骼肌生长与代谢的重要微量营养素。前瞻性研究显示，老年T2DM患者维生素D摄入量与肌肉量丢失风险呈负相关；多因素调整后，维生素D摄入量每增加1μg/d，肌肉量丢失风险约降低7%

［

39］

。提示了维生素D的保护作用。3.药物干预：不同降糖药物对T2DM伴SO患者的疗效存在差异。胰岛素作为一种强效的合成代谢激素，虽可通过降糖的同时减缓骨骼肌量的下降，但常伴随脂肪堆积及体重增加的风险

［

40］

。因此，在SO患者中应用胰岛素需谨慎权衡其利弊。二甲双胍作为T2DM的首选基础用药，在整体代谢调控中具有重要临床价值。尽管目前尚缺乏针对T2DM合并SO人群、以体成分为主要结局的直接干预证据，但基于NHANES的观察性研究提示在老年T2DM人群中，二甲双胍使用者的握力水平显著高于未使用者，且呈现骨骼肌量改善趋势，提示其对骨骼肌功能维持及远期预后具有潜在的保护作用

［

41］

。噻唑烷二酮类作为经典的胰岛素增敏剂可显著改善IR，然而该类药物可能伴随皮下脂肪增加

［

42］

，使其对该人群的综合获益仍需进一步验证。二肽基肽酶Ⅳ抑制剂除了调节血糖代谢外，对体成分改善亦具有潜在获益。例如，西格列汀治疗24周在有效降糖的同时不仅降低了体脂和肝脏脂肪含量，还增加了肌肉量和肌脂比

［

43］

。促泌剂（如磺脲类）和α-葡萄糖苷酶抑制剂对骨骼肌的影响尚存争议，且缺乏高质量临床证据支持，目前认为其对肌肉可能存在不利影响

［

42］

。近年来，胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（sodium-dependentglucosetransporters2，SGLT2）抑制剂在改善IR和减少脂肪蓄积的同时，对骨骼肌的负面影响相对较少。GLP-1RA在中枢层面作用于下丘脑食欲调控网络抑制摄食、在外周延缓胃排空并改善脂肪代谢以减少脂肪堆积

［

44］

。在体成分方面，GLP-1RA优先减少内脏脂肪，尽管部分研究发现瘦体重出现一定比例的下降，但总体改善了患者的代谢状态而非加重肌少症状态。一项荟萃分析发现，GLP-1RA所引起的瘦体质量下降与总体重下降成比例，而利拉鲁肽（每周3.0mg或每日1.8mg）是唯一在显著有效减重的同时未导致瘦体质量显著降低的药物

［

45］

。因此，对于T2DM伴SO的患者，GLP-1RA可作为首选药物之一，但部分患者在停药后会出现体重反弹与血糖波动，这需要制订个体化用药方案。SGLT2抑制剂在降低血糖和体重的同时，主要减少内脏脂肪和皮下脂肪，而骨骼肌质量的影响相对较小。如卡格列净通过调节体内脂肪量与体液分布减轻体重，其中体脂下降更为明显，对肌肉蛋白质质量的负面影响较轻微

［

46］

。值得注意的是，有研究提示长期使用SGLT2抑制剂可能加速肌肉质量下降。一项荟萃分析显示其在降低体重和脂肪质量的同时，也降低了骨骼肌质量，增加患者肌少症的风险

［

47］

。因此，SGLT2抑制剂虽然减脂作用明显，但使用期间应密切监测肌肉质量变化，避免长期使用导致肌少症风险的增加。若患者已处于肌少症风险较高的状态，可考虑改用其他药物或加用肌肉保护措施。4.其他干预