成人中枢性睡眠呼吸暂停治疗临床实践指南的解读总结2026

成人中枢性睡眠呼吸暂停治疗临床实践指南的解读总结2026相对于阻塞性睡眠呼吸暂停，中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的发病率更低，但病因众多，不同病因引起的CSA发病率差异较大，临床上最常见的是由心力衰竭所致CSA。2025年美国睡眠医学会发布了成人CSA治疗临床实践指南，对既往推荐尤其是心力衰竭所致CSA的治疗进行了重要更新，涉及持续气道正压通气、自适应伺服通气、低流量氧疗、乙酰唑胺以及经静脉膈神经刺激等多种治疗选择。新指南强调应根据CSA的病因、临床特征、共存疾病和多导睡眠监测结果，对患者实行个体化治疗，同时重视患者生活质量、主观感受和低氧负荷等结局指标。本文对指南主要推荐进行解读，对部分重要研究背景进行介绍，并结合临床实践提出若干思考。中枢性睡眠呼吸暂停（centralsleepapnea，CSA）是一种表现为呼吸努力减弱或消失、气流降低或停止的睡眠呼吸紊乱。CSA的病因有多种，不同病因所致CSA的发病率各异，发病机制也因病因不同而存在差异。相对于阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA），CSA总体发病率明显更低（约5%）。国际睡眠障碍分类第三版包括五种不同原因的CSA：原发性CSA、心力衰竭伴中枢性睡眠呼吸暂停的Cheyne-Stokes呼吸（centralCheyne-Stokesapnea，CC-SA）、高原性CSA、阿片类药物或毒品等有害物质所致CSA、因其他疾病或紊乱引起的非Cheyne-Stokes呼吸CSA（CSAduetomedicalconditionsordisorderotherthanCheyne-Stokes）。临床上有着对CSA的不同观点和对治疗的迫切需求。美国睡眠医学会（AASM）分别于2012年和2016年发布临床实践指南，对CSA的治疗进行了推荐。2025年12月，美国《临床睡眠医学杂志》（JournalofClinicalSleepMedicine）发表AASM新的临床实践指南

［1］，该指南由AASM一个睡眠医学专家特别工作组，根据文献系统回顾和采用建议、开发和评估分级方法（即GRADE）对证据进行评估后，制定临床实践建议并分配推荐强度［2］。指南更新了对CSA的治疗推荐。对于由心力衰竭所致CSA，将经静脉膈神经刺激（transvenousphrenicnervestimulation，TPNS）作为治疗方法的一种重要选择，并纳入了近年有关自适应伺服通气（adaptiveservoventilation，ASV）的研究证据，并重新加以推荐。一、AASM对CSA治疗新推荐新指南提出了九项有条件性推荐，即“建议”。建议中“其他疾病或紊乱引起的CSA”是指脑血管病、脑肿瘤等中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病、小脑先天性疾病、遗传性疾病、内分泌系统疾病、脏器功能衰竭等所致的CSA。同时，对于每一种具体治疗方法的建议，都是与不使用相对比更优越（...overon...）。1.对于以下成人CSA，建议使用持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）（优于不使用）：原发性CSA、心力衰竭所致CSA、使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA，以及其他疾病或紊乱引起的CSA；2.对于以下成人CSA，建议使用具有后备频率双水平气道正压通气［bilevelpositiveairwaypressure（BPAP）withabackuprate］（优于不使用）：原发性CSA、使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA，以及其他疾病或紊乱引起的CSA；3.对于以下成人CSA，建议不使用无备份频率BPAP：原发性CSA、心力衰竭所致CSA，使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA，以及其他疾病或紊乱引起的CSA；4.对于以下成人CSA，建议使用ASV（优于不使用）：原发性CSA、心力衰竭所致CSA、使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA，以及其他疾病或紊乱引起的CSA；5.对于心力衰竭所致成人CSA，建议使用低流量氧疗（优于不使用）；6.对于高海拔所致成人CSA，建议使用低流量氧疗（优于不使用）；7.对于以下成人CSA，建议口服使用乙酰唑胺（优于不使用）：原发性CSA、心力衰竭所致CSA、使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA，以及其他疾病或紊乱引起的CSA；8.对于高海拔所致成人CSA，建议口服使用乙酰唑胺（优于不使用）；9.对于以下成人CSA，建议使用TPNS（优于不使用）：原发性CSA、心力衰竭所致CSA。二、新指南提出需注意的重要事项1.首先强调对CSA病因的治疗。AASM发布的新版临床实践指南，对CSA的治疗选择与诊疗思路均进行了优化，为临床医生选择成人CSA的特定治疗方法提供了参考。指南强调在精准医学背景下，应结合病因、临床特征、共存疾病和多导睡眠监测结果，对CSA患者实行个体化治疗策略。临床医生应当首先优化治疗导致CSA的原发疾病，这有助于选择更合适的治疗手段；此外，无论采取何种治疗措施，优先考虑的是改善患者的生活质量和患者所报告的功能性结局，而不应仅注重对呼吸事件的消除。如果在对CSA采取针对性治疗后，中枢性呼吸事件仍持续存在，应及时重新评估可能的风险因素，并考虑其他替代治疗方案。2.强调医生与患者共同决策和选择治疗方案的重要性。需要指出的是，新指南提出的9项推荐均为“有条件性”（conditionalrecommendation），也即“建议”（suggest），而且每项建议的证据确定性为“低”或“极低”（loworverylowcertaintyofevidence）。同时，指南列出了三条注意事项：（1）建议医生在使用ASV治疗之前，应与患者共同决策，以期能改善患者症状和提高生活质量。对射血分数降低心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者，ASV应限于有治疗经验的中心使用，并对患者进行密切监测和随访；（2）对于高海拔所致成人CSA，如果持续时间短暂且症状轻微，可以不使用低流量氧疗；（3）鉴于TPNS需要通过侵入性手术进行植入，普及难度大且费用高昂，因此，对于CSA的治疗首先考虑采用其他方法可能更为适当。3.提出6种针对CSA特定病因的治疗选择。6种治疗方法分别是：CPAP、带备用频率BPAP、ASV、低流量氧气吸入、口服乙酰唑胺以及TPNS。CPAP仍是治疗CSA的起始选择，对约50%的患者有效。如果CPAP治疗后中枢性呼吸事件仍持续存在，或患者不能耐受CPAP，医生可选择其他治疗方法。其中，TPNS可用于原发性CSA和心力衰竭所致CSA；ASV可用于原发性CSA、心力衰竭所致CSA、使用药物或毒品等有害物质所致CSA、治疗后CSA或其他疾病或紊乱引起的CSA。新指南不推荐单纯CSA患者使用无备用频率的BPAP；由于缺乏文献支持唑吡坦和茶碱的确切疗效，故将这两种药物从CSA的治疗选择中删除。4.重新将ASV有条件推荐应用于心力衰竭患者的CSA。新指南的重要变更之一是重新将ASV有条件地推荐应用于多种病因所致CSA，包括HFrEF患者的CSA。AASM2012年版指南将ASV推荐作为HFrEF患者CSA的治疗选择，而2016年版指南则将之列为不推荐，主要原因是2015年发表的SERVE-HF试验［3］结果显示，HFrEF患者在接受ASV治疗后的死亡风险更高。但2024年发表的ADVENT-HF试验［4］结果发现，ASV不仅能安全消除睡眠呼吸障碍，而且对HFrEF患者的主要复合结局或死亡风险无明显影响。出于谨慎，新指南特别工作组提出在考虑使用ASV时，医生需事先与患者沟通并共同决策是否使用，同时，仅建议在有经验医疗中心实施ASV治疗。5.将TPNS有条件作为CSA的治疗选择。由于该方法需要通过手术将刺激装置植入到体内，在睡眠过程中刺激膈神经来达到稳定呼吸和消除CSA的目标。工作组考虑到该治疗方法有创、所需费用高，不大可能被广泛接受，因此建议，应当首先选择其他方法对CSA进行治疗，当治疗无效或无法耐受CPAP治疗且症状明显或存在合并症时，再考虑TPNS。6.对于治疗效果的评价，新指南强调患者主观感受和对低氧负荷的改善。新指南调整了对CSA治疗效果的评价指标，提出对疗效的评估不能仅局限于多导睡眠监测所得呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopneaindex，AHI）这一数值和变化，而更为强调对CSA治疗的核心目标是有效改善患者的生活质量，即任何治疗方法既要能消除中枢性呼吸事件，又能改善患者的主观感受（例如嗜睡、疲劳、失眠等），而非仅依赖多导睡眠监测结果的改善。强调应关注治疗对低氧负荷的降低作用，因为低氧负荷更能反映中枢性呼吸事件对心血管结局的影响。三、对AASM更新CSA治疗建议的思考1.应进一步加强对CSA治疗的临床研究。新指南对CSA的治疗更新了推荐，但提出的9项举措均为有条件性推荐即“建议”，而且临床证据的级别为低或极低。因此可以认为，新指南对于CSA的治疗推荐在总体上并没有太大突破，这也反映了当前相关研究的不足与困境，尤其是以消除CSA对心血管硬结局影响为主要研究终点的前瞻、随机对照试验（RCT）数量的不足。在过去20余年，有关无创气道正压治疗心力衰竭CSA的多中心、大型RCT研究主要有三项：CANPAP研究［5］、SERVE-HF研究［3］、ADVENT-HF研究［4］，前两项研究均未获得预期的阳性结果，但三项研究结果均影响了指南对治疗的推荐。2005年发表的CANPAP研究显示，CPAP虽能改善患者的AHI、左心室射血分数（LVEF）以及低氧指标，但未能提高生存率［5］。由于ASV是专门针对心力衰竭CSA而设计，被认为是优于CPAP、对心力衰竭CSA最好的治疗方法，并获得2012年AASM指南的推荐。但2015年发表的SERVE-HF研究［3］结果发现，对LVEF≤45%的症状性心力衰竭患者，ASV虽可有效控制CSA，却意外发现ASV组的全因死亡和心血管死亡风险增加。这一结果直接导致2016年AASM和欧洲心脏病学会在CSA治疗指南和心力衰竭诊治指南中，对LVEF≤45%HFrEF患者的CSA不推荐使用ASV。2024年发表的ADVENT-HF试验［4］有着与SERVE-HF相类似的设计，但研究结果不同，即ASV不仅能有效消除患者的呼吸事件和改善生活质量，而且未增加心血管事件和不良结局的风险；此结果成为2025年AASM最新指南更新的基础，但证据级别低。因此，未来需要进一步开展设计良好的RCT临床研究，并据此完善临床推荐。2.国外学术界对于心力衰竭所致CSA是否需要治疗、如何选择治疗存在争议。引起CSA的原因有许多，治疗选择也有不少，但争议最大的是有关HFrEF引起的CSA是否需要治疗以及选择何种治疗。主要争论有三次：第一次是CANPAP研究后，关于CPAP是否应当用来治疗心力衰竭CSA，Javaheri［6］认为CPAP不应当用来治疗心力衰竭CSA，而Bradley［7］则认为可以用来治疗。第二次争论是SERVE-HF研究后，关于心力衰竭CSA是否需要治疗。Naughton［8］基于SERVE-HF研究未达到预期结果（干预增加死亡风险），认为CSA是HFrEF患者的一种代偿机制，具有保护性作用，而不应当进行干预；但Javaheri等［9］认为这一观点并无充分依据，且CSA增加低氧负荷，与心力衰竭不良预后独立相关，因此需要积极干预。第三次争论是ADVENT-HF后，有关心力衰竭CSA的治疗是选择PAP还是ASV。在综述了各研究结果后，Bitter团队提出他们的观点：鉴于SERVE-HF研究中LVEF≤45%心力衰竭组的死亡风险增加，从患者的预后角度而言，既不应使用ASV也不应使用CPAP，而主要应改善患者的症状；ASV最好用于LVEF保留或仅轻度降低（>45%）的患者［10］。3.有关ASV重新作为LVEF低下心力衰竭CSA治疗的推荐问题。新指南重新将ASV建议有条件地应用于心力衰竭患者的CSA。值得注意的是，欧洲呼吸学会与欧洲睡眠研究会与此同时共同发表了关于ASV对CSA治疗作用的声明

［11］，认为ASV对各种类型CSA和患者生活质量均有积极作用，新一代ASV设备不仅对心血管硬结局没有负面影响，而且对患者所报告结局有积极作用。声明同时指出，已有研究者不仅将ASV应用于LVEF保留的心力衰竭患者（在对基础性疾病优化治疗和使用CPAP治疗后仍持续存在CSA），而且也用于LVEF在30%~45%的患者；此外，ASV有时可作为具有严重CSA症状的重度收缩性心力衰竭患者的姑息治疗［11］。尽管如此，需要指出的是，无论是SERVE-HF研究还是ADVENT-HF试验，在设计上都存在明显的缺陷［12,13］，不仅两项研究所使用ASV的通气量算法与压力设定存在明显差异（前者为过时的ASV［14］），且更为重要的是患者数量存在很大差异，ADVENT-HF研究仅198例心力衰竭患者存在CSA，其中92例接受ASV治疗，CSA患者数量仅为SERVE-HF研究的14.9%［10，12,13］。两项研究所获得结果存在差异，SERVE-HF研究结果显示ASV对心血管硬结局具有负面影响［3］，这也是新指南建议ASV应谨慎地在有经验的临床中心使用的缘故，尤其是应用于HFrEF患者的CSA之时，仍应小心考虑ASV可能带来的风险。欧洲声明也有着相同的表述。4.TPNS在CSA治疗中具有重要的地位。美国FDA于2017年批准TPNS用于治疗成人中重度CSA，但此前的指南均未对TPNS进行过推荐。新指南有条件推荐TPNS作为CSA的治疗选择，包括原发性CSA和心力衰竭所致CSA；同时建议首先选择其他方法治疗CSA，当治疗无效或无法耐受CPAP治疗且症状明显或存在合并症时，再考虑TPNS。近年来，TPNS在ASV无效或不耐受的CSA患者中的应用获得了较高评价［15,16］，尤其是对于有着高心率变异性的心力衰竭CSA患者，TPNS对LVEF的改善作用更大［17］。不过，从有关研究结果来看，TPNS可以改善心力衰竭CSA患者的临床症状和生活质量，而不增加死亡风险，但研究多为单中心研究，且样本量均不大，因此，对其治疗作用仍需要进一步评价。而且，对于病情严重的心力衰竭患者进行有创性植入手术，操作本身的风险会影响该技术的推广应用，尤其是在国内。5.对于CSA，应当个体化氧疗。新指南建议，对于心力衰竭所致成人CSA，可使用低流量氧疗和口服乙酰唑胺治疗。氧疗和乙酰唑胺是当前两种针对高环路增益的治疗选择。由于高环路增益在心力衰竭CSR的发病机制中起着重要作用［18］，因此两者均有其应用价值，特别是氧疗，使用方便、无明显副作用，且临床普遍可及。但指南并没有建议何种流量更为适宜。早在1907年，Pembrey即首次报道氧疗可改善心力衰竭患者CSA。2025年Redline等［19］报道一项迄今规模最大、随访时间最长、有关夜间氧疗对HFrEF患者CSA治疗作用的双盲、多中心RCT研究，即LOFT-HF研究。虽然夜间给予固定流量（3L/min）氧疗能降低AHI和中枢性AHI、提高血氧饱和度，但并不能改善主要研究终点（全因死亡、挽救生命的心血管干预、因心力衰竭恶化而计划外住院）。该研究因入组缓慢而提前终止，且受试者对氧疗的依从性偏低，平均每晚仅3.5h，这可能影响治疗效果。2005年，笔者所在团队研究发现，4L/min氧疗对心力衰竭CSA的抑制效果优于2L/min

［20］。结合自己的经验，笔者认为，对于心力衰竭患者的CSA，固定流量氧疗并非最优，部分患者可能治疗不足，而另一部分患者可能存在高氧风险。因此，氧疗也需要个体化应用。6.应当重视乙酰唑胺对高环路增益CSA的治疗作用，包括高原性CSA。乙酰唑胺是一种碳酰酐酶抑制剂，可引起轻度代谢性酸中毒而对高环路增益CSA具有一定的治疗作用，新指南推荐应用于原发性CSA、心力衰竭导致的CSA、使用药物或毒品等有害物质导致的CSA、治疗中出现的CSA