中枢神经系统结核病诊断指南总结2026

中枢神经系统结核病诊断指南总结2026中枢神经系统结核病(centralnervoussystemtuberculosis)主要是由结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，是严重的结核病类型之一，AIDS是其重要危险因素[1,2,3]。据WHO最新报告，我国结核病年新发患者数约为69.6万例，粗略估计中枢神经系统结核病患者占比为1%~2%[4]。中枢神经系统结核病根据临床特征主要可分为结核性脑膜炎、无脑膜炎颅内结核瘤及脊髓结核3种亚型，其病死率和致残率合计大于50%，对家庭和社会造成巨大负担；然而，受到临床诊断水平的限制，约半数患者可能因早期误诊而延迟抗结核治疗时机[3,5,6]。中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会制订的《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》[7]和中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会等制订的《儿童结核性脑膜炎诊断专家共识》[8]都在指导我国中枢神经系统结核病的临床决策中发挥了重要作用。随着结核分枝杆菌病原学检测技术的发展和中枢神经系统诊断研究的深入，越来越多的临床证据涌现，为提升我国中枢神经系统结核病的诊断水平奠定了基础。《2026中国中枢神经系统结核病诊断指南》(以下简称"本指南")以我国临床诊断需求为导向，旨在依据最新循证医学证据和临床实际情况解决中枢神经系统结核病诊断过程中的关键问题，制订适合我国各级医疗机构临床工作者使用的诊断标准和诊断流程。对于现有研究结果尚不足以解答的临床问题，本指南将根据现有证据和专家共识给出初步推荐意见并提出未来的研究方向，以期鼓励开展相关研究，从而在未来指导临床实践。一、指南形成方法1．指南制订原则及应用范围：本指南严格遵循《WHO指南制订手册》的临床实践指南制订方法学，参考《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》和《循证临床实践指南的制定与实施》的制订流程，符合指南研究与评价工具Ⅱ(appraisalofguidelinesforresearchandevaluationⅡ，AGREEⅡ)的要求[9,10,11,12]。按照指南科学性、透明性和适用性评级(sentificity,transparency,applicabilityrankings,STAR)工具清单并借鉴国际实践指南报告规范(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)制作指南实施方案和指南全文[13,14]。指南制订工作组由指导委员会、秘书组、证据评价组、推荐意见共识组和外审组共58名专家组成。本指南以规范我国中枢神经系统结核病诊断的临床实践标准，提高我国医师对中枢神经系统结核病的诊断水平为主要目的，以可疑中枢神经系统结核病患者为目标人群，适用于各级医疗机构神经内科、结核科及感染科等科室的临床医师使用。2．临床问题收集和评估：通过调研中枢神经系统结核病患者及临床工作者，同时检索国内外相关文献，收集指南涉及的临床问题。对临床问题进行去重、合并和解构，构建初步临床问题列表并形成结构化问卷。由推荐意见共识组成员进行初步临床问题遴选及其结局重要性评估，按照推荐意见分级评估、制订与评价(gradesofrecommendation,assessment,development,andevaluation,GRADE)工作组推荐的方法进行打分。7~9分表示对决策和推荐至关重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。收集全部成员的专家意见表后，根据重要性评分确定本指南最终纳入的临床问题。3．证据检索、筛选及数据提取：计算机检索中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、OvidMEDLINE和CochraneLibrary等中英文数据库，检索式由"中枢神经系统结核病""结核性脑膜炎""脊髓结核""tuberculousmeningitis""centralnervoussystemtuberculosis""tuberculoma""tuberculosis"等中英文相关词汇以逻辑符号组合而成，语种限制为中文或英文，研究类型为系统评价或荟萃分析、随机对照试验、队列研究和病例对照研究等。同时，补充检索相关指南或共识，以及纳入文献的参考文献等。由2组人员依照题目、摘要和全文顺序对检索到的文献进行独立筛选，并根据预先编制表格提取信息。若存在分歧时，则共同讨论解决或咨询第3位研究者。4．证据的质量评价和综合：运用AGREEⅡ对指南和共识进行评价[15]；运用随机和(或)非随机对照试验系统评价的质量评价工具(ameasurementtooltoassesssystematicreviews,AMSTAR)对定量系统评价和荟萃分析进行评价[16]；运用Cochrane偏倚风险评估量表对随机对照试验进行评价[17]；运用纽卡斯尔-渥太华质量评价清单对队列研究和病例对照研究进行评价[18]；运用美国医疗保健研究与质量局横断面研究质量评价清单对横断面研究进行评价[19]；运用诊断试验准确性研究的偏倚评估工具(qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies2,QUADAS-2)对诊断性研究进行评价[20]。评价过程由2人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第3位研究者。对于近年发表的高质量指南、系统评价和荟萃分析，相关结果可直接纳入指南推荐意见。若无相关指南、系统评价和荟萃分析，或评价质量较低或缺乏时效性，则按系统评价要求自行更新。5．证据质量和推荐强度分级：根据GRADE证据质量进行高、中、低和极低4个分级，见表1[21]。在定量证据质量分级过程中考虑局限性、不精确性、不一致性、间接性和发表偏倚5个降级因素，效应量大、评估混杂因素偏倚和剂量效应关系3个升级因素。完成证据分级后，通过证据总结表呈现证据[22]。6．推荐意见形成方法：参考证据、目标人群偏好和价值观、成本和可行性等制订GRADE决策表，通过改良德尔菲法调查，就指南推荐意见达成共识[23]。若超过2/3的专家同意该条推荐意见，则达成共识；对于未达成共识的推荐意见，根据专家意见进行修改后进行第2轮专家共识投票，直到达成共识。达成共识后的推荐意见交由指导委员会完善和审定通过，指导委员会在征得推荐意见共识组中2/3成员同意的情况下，可对推荐意见存在的重要问题进行修订和完善，秘书组全程记录修订过程。二、中枢神经系统结核病的临床问题和推荐意见临床问题1：中枢神经系统结核病的临床表现和危险因素有哪些？推荐意见1：中枢神经系统结核病患者最常见的表现形式为结核性脑膜炎，少数患者表现为无脑膜炎颅内结核瘤或脊髓结核(1C)；颈强直、意识状态改变和颅神经损伤是中枢神经系统结核病患者常见的特征性神经系统表现(1B)。既往结核病史或者活动性肺结核患者密切接触史、HIV感染史及各种原因导致的免疫抑制病史等均为中枢神经系统结核病的危险因素(1D)。推荐说明：结核性脑膜炎是中枢神经系统结核病最常见的表现形式，脑膜受累同时可伴脑实质及脊髓结核，约占中枢神经系统结核病患者总数的88%(95%CI83%~92%)[24,25,26,27]。50%以上结核性脑膜炎患者在病程初期表现为持续数天至数周的头痛、发热及恶心、呕吐等非特异性症状，5~30d后开始出现神经系统症状[28,29,30]。本指南汇总多项国内外研究发现，颈强直、意识状态改变和颅神经损伤是结核性脑膜炎患者常见的神经系统症状，部分患者还表现出人格与行为改变、癫痫发作及运动障碍等，约1/3的患者表现出午后低热、夜间盗汗及体质量减轻等结核中毒症状[31,32,33]。无脑膜炎颅内结核瘤指无脑膜受累的颅内结核瘤及其发展而成的结核脓肿，仅占中枢神经系统结核病的10%(95%CI4%~16%)，早期常无神经系统异常表现[24,25,26,27]。其神经系统症状主要取决于结核瘤的解剖位置，以癫痫发作、运动障碍及颅内高压引起的颈强直常见[34,35,36]。结核性脊髓膜炎、结核性脊髓神经根炎及脊髓结核瘤等也极为少见，多与颅内结核或脊柱结核并存，主要表现为上/下运动神经元瘫痪、神经根性疼痛和二便障碍等[37,38]。但由于目前无脑膜炎颅内结核瘤及脊髓结核相关研究报道较少，所以临床症状及其发生率的估计并不精确[36,39,40,41]。个人生活史和既往病史是识别中枢神经系统结核病的重要线索。在世界范围内，HIV感染是结核病最重要的危险因素，据WHO报道，HIV感染者患结核病的可能性约为无HIV感染者的18倍[42]。因此，对于出现神经系统症状的AIDS患者，临床医师应警惕其合并中枢神经系统结核病的可能。多项病例对照研究和队列研究已发现，HIV感染不影响结核性脑膜炎患者的神经系统症状特点[43,44,45]。此外，有结核病患者密切接触史、既往结核病史及各种原因导致免疫抑制病史的人群，其结核病发病风险也明显增加[42]。这些既往史均应作为中枢神经系统结核病的危险因素被重点关注。临床问题2：中枢神经系统结核病脑脊液常规和生物化学检查的特点？推荐意见2：多数中枢神经系统结核病患者病程初期脑脊液检查结果可见典型炎性改变，以无脑膜炎颅内结核瘤为主的少数患者脑脊液检查可无异常(1C)。推荐说明：结核性脑膜炎患者脑脊液检查的典型表现为脑脊液压力增高，外观清亮透明或呈毛玻璃样，白细胞计数增多[(10~500)×106/L]且以淋巴细胞为主，蛋白质升高(1~2g/L，甚至更高)和葡萄糖浓度降低(脑脊液葡萄糖绝对浓度<2.2mmol/L，或脑脊液糖/血糖<50%)[30]。但无论免疫功能是否正常，部分患者都可出现非典型脑脊液表现，如葡萄糖浓度、蛋白质含量或细胞计数正常，或白细胞计数升高且以中性粒细胞增多为主，极少数患者的脑脊液细胞及生物化学检查可完全正常[46,47,48]。目前已有多项研究报道构建了以临床症状、脑脊液细胞及生物化学检查结果为主的结核性脑膜炎临床诊断模型，但这些模型的诊断效能均尚未被证实[49,50,51,52]。无脑膜炎颅内结核瘤患者脑脊液检查结果的报道较少[25]。行腰椎穿刺的无脑膜炎颅内结核瘤患者的脑脊液检查结果通常无异常，部分患者可由于结核瘤压迫造成颅内压增高，从而出现脑脊液白细胞计数[(10~100)×106/L]和蛋白质(0.5~1.0g/L)轻度升高，但并不具有特异性[53,54,55]。脊髓结核的脑脊液检查结果则主要取决于其是否累及脊髓膜，结核性脊髓膜炎的脑脊液检查结果与结核性脑膜炎十分相似[56]。临床问题3：可疑中枢神经系统结核病患者应行哪些病原学检测？推荐意见3：对于可疑中枢神经系统结核病患者，若脑脊液样本量有限，推荐优先行结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测(XpertMTB/RIF或XpertMTB/RIFUltra)；若样本量充足，建议同时送检脑脊液改良抗酸染色涂片及结核分枝杆菌生长指示管液体培养(1A)；如有条件，建议同时行脑脊液宏基因组学第二代测序以协助诊断和鉴别诊断(1C)。推荐对脑脊液中检测出的结核分枝杆菌进行分子和(或)表型药物敏感性检测以指导治疗(1C)。推荐说明：脑脊液抗酸染色涂片及结核分枝杆菌培养是中枢神经系统结核病患者最传统的病原学检测方法，但其灵敏性在单次脑脊液检查中十分有限，且在开始抗结核治疗后迅速下降，患者经4次以上腰椎穿刺或留取脑脊液标本6mL以上检测才能有效提高其检测效能[57,58]。2023年一项系统评价分析表明，在可疑结核性脑膜炎患者中，脑脊液培养的汇总检出率仅为29.72%(95%CI21.42%~38.02%)，脑脊液抗酸染色涂片的汇总检出率仅为10.04%(95%CI4.31%~15.78%)[59]。另一项系统评价将脑脊液抗酸染色涂片与结核性脑膜炎复合参考标准相比较，结果表明虽然脑脊液抗酸染色涂片的汇总特异度可达100%(95%CI90%~100%)，但汇总灵敏度仅为8%(95%CI3%~21%)，汇总受试者操作特征曲线下面积仅为0.74(95%CI0.70~0.77)[60]。此外，脑脊液结核分枝杆菌传统培养检测时间长达4~8周，也不利于中枢神经系统结核病的早期诊断[57,58]。玻片离心改良抗酸染色法和分枝杆菌生长指示管液体培养法能在一定程度上提高结核分枝杆菌的检出率，缩短检测时间，在我国已逐渐替代传统方法使用[61]。考虑到上述病原学检测方法的灵敏度有限，脑脊液结核分枝杆菌/利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测被推荐作为中枢神经系统结核病的初始诊断试验。XpertMTB/RIF及其更新版本XpertMTB/RIFUltra是目前常用于检测结核分枝杆菌及其利福平耐药性的全自动核酸扩增试验技术，已被多项系统评价研究证实具有检测时间短(2h)、自动化程度高及检测性能强的优势[62,63,64,65]。质量等级最高的2篇系统评价由WHO制订，结果表明以脑脊液培养作为参考标准时，脑脊液XpertMTB/RIF在成人和儿童患者中的汇总灵敏度分别为71.1%和54.0%，汇总特异度分别为96.9%和93.8%[62,66]；脑脊液XpertMTB/RIFUltra在成人患者中的汇总灵敏度为89.4%(95%CI79.1%~95.6%)，汇总特异度为91.2%(95%CI83.2%~95.7%)，在儿童患者中则尚缺乏充分数据[62,66]。此外，宏基因组学第二代测序能直接对脑脊液中包含结核分枝杆菌在内的所有病原体核酸进行无偏倚检测和序列分析，可一次性检测出种类繁多的微生物，也被推荐用于可疑中枢神经系统结核病的早期诊断[67,68]。该技术在脑脊液中提取结核分枝杆菌核酸的难度较大，一旦检出特异性序列即应考虑中枢神经系统结核病的可能[69]。我国多项系统评价研究了宏基因组学第二代测序在结核性脑膜炎患者中的检测效能，研究结果高度一致[70,71,72]。既往系统评价分析表明，宏基因组学第二代测序参考复合标准诊断结核性脑膜炎的汇总灵敏度和汇总特异度分别为62%(95%CI46%~76%)和99%(95%CI94%~100%)，汇总受试者操作特征曲线下面积为0.97(95%CI0.95~0.98)，证明其是一种快速诊断结核性脑膜炎的有效方法[72]。靶向二代测序技术是近年来最具发展前景的结核分枝杆菌及其耐药性检测技术，其通过靶向富集特定基因序列并进行较高覆盖深度的测序，实现对待测样本中特定核酸高灵敏度及高分辨率的识别[65]。与传统耐药性检测方法相比，靶向二代测序具有检测速度快、准确性高和覆盖范围广的优势，已被WHO推荐作为细菌学确诊肺结核患者呼吸道样本的检测手段，用于评估菌株对利福平等多种一线和二线药物的耐药性，以替代传统表型药物敏感试验[65,73]。尽管该技术在中枢神经系统结核病中的耐药性检测性能尚需进一步研究，但一项针对72例确诊结核性脑膜炎患者的分析显示，靶向二代测序在脑脊液中的检出率虽仅为33.3%，但其对多数药物的耐药性检测结果与复合参考标准高度一致，展现出良好的临床应用潜力[74]。WHO最新报告表明，2024年全球约3.6%的新发结核病患者为耐多药/利福平耐药类型，推行药物敏感试验对于提升耐药结核病的发现水平、改善治疗结局具有重要作用[75]。虽然目前我国的利弊证据尚不充分，但考虑到中枢神经系统结核病的严重性和难治性，本指南推荐对所有脑脊液中检测出的结核分枝杆菌进行药物敏感性试验以指导治疗。对于中枢神经系统结核瘤患者而言，病变未累及脑或脊髓膜，因此推测脑脊液中无菌或者菌量极低，上述脑脊液病原学检测方法的诊断价值十分有限，相关诊断效能研究不足[76]。此外，考虑到当前结核分枝杆菌检测技术的灵敏度仍有局限，对初次检测阴性的中枢神经系统结核病患者进行多次复查可能有助于提高病原学阳性率[77]。临床问题4：可疑中枢神经系统结核病患者是否应行免疫学检测？推荐意见4：结核菌素纯蛋白衍生物试验及血液γ干扰素释放试验可提示结核分枝杆菌潜伏感染，但不推荐作为中枢神经系统结核病的确诊依据(1D)。不推荐脑脊液γ干扰素释放试验作为可疑中枢神经系统结核病患者的常规检测项目(1B)。推荐说明：结核菌素纯蛋白衍生物试验是诊断结核分枝杆菌潜伏感染最便捷的方法，但其检测结果易受年龄、卡介苗接种情况、营养状况、免疫功能及HIV感染等多种因素的影响，因而诊断效能有限[78]。与结核菌素纯蛋白衍生物试验相比，血液γ干扰素释放试验能排除卡介苗接种及大部分非结核分枝杆菌感染造成的假阳性结果，诊断结核分枝杆菌潜伏感染的准确性更高，但也不具备区分潜伏感染与活动性结核病的能力，亦不能用于判断结核病病情或预测罹患结核病的风险[79]。WHO指南中对多项前瞻性队列研究结果的分析证实，以上任何一种方法的阳性检测结果都不是活动性结核病的可靠指标，更不适于作为中枢神经系统等肺外结核病的确定诊断依据[65]。近年来多篇系统评价研究发现，对于结核性脑膜炎而言，脑脊液γ干扰素释放试验相比于血液γ干扰素释放试验具有更好的诊断效能，诊断灵敏度可达74%~81%[80,81]。然而考虑到脑脊液γ干扰素释放试验的检测成本较高、国内可及性较差、诊断特异度有限，故其并不适合作为中枢神经系统结核病诊断的常规检测项目[80,82]。此外，脑脊液腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)是国内常用的辅助检测指标，其与T淋巴细胞的增殖分化密切相关，在结核性脑膜炎、淋巴瘤、疟疾、神经型布鲁菌病和化脓性脑膜炎等多种疾病中均可表现为升高[83]。最新系统评价表明，脑脊液ADA在区分结核性与非结核性脑膜炎时，虽显示出较高的汇总灵敏度[79%(95%CI69%~86%)]和汇总特异度[97%(95%CI92%~99%)]，但由于存在方法学异质性、阳性判断阈值不统一，以及缺乏金标准对照等局限性，其总体证据质量被评定为极低[77]。考虑到ADA检测成本较低，且其浓度升高可作为提示临床进一步采用更优检测方法(如XpertMTB/RIF或XpertMTB/RIFUltra)的参考依据，该检测在特定场景下可能具备一定程度的应用价值。但需要明确的是，脑脊液ADA检测不应取代结核分枝杆菌的标准病原学检测方法。临床问题5：可疑中枢神经系统结核病患者应行何种影像学检查？推荐意见5：推荐可疑中枢神经系统结核病患者在启动治疗前或治疗后48h内行头颅MRI增强检查，条件不允许时可行头颅CT增强检查代替，作为诊断疾病、评估手术适应证和监测治疗应答的依据(1C)。推荐说明：头颅CT/MRI增强检查对诊断中枢神经系统结核病具有重要提示意义。结核性脑膜炎患者脑膜受累征象在CT/MRI平扫中不易被发现，仅部分患者可见脑膜增厚及以脑底池为主的蛛网膜下腔高密度影或异常信号[84,85]。结核瘤及结核脓肿在CT/MRI平扫中也很难与肿瘤等其他占位性病变区分，增强扫描能更清晰地显示脑膜炎性改变和脑实质性改变的特征[85]。此外，既往回顾性横断面研究表明，在检查脑膜强化、脑梗死和结核瘤等病灶方面，头颅MRI的灵敏度可能高于头颅CT[86,87]。结核性脑膜炎常见的影像学特征包括脑膜强化、蛛网膜下腔渗出、脑积水、结核瘤和脑梗死。脑膜强化主要表现为脑池、脑沟及脑血管周围的线样强化影，合并脑膜结节时可见串珠样强化影；蛛网膜下腔渗出主要表现为脑沟消失、脑沟回结构模糊及蛛网膜下腔高密度信号伴异常强化[88]。二者均为脑膜炎的典型征象，尤以基底池、环池及外侧裂池周围常见[89]。脑积水主要表现为脑室扩大、脑室周围间质性脑水肿及脑萎缩，其严重程度可能显著影响患者预后[88]。结核瘤可分布在脑膜及脑实质任何区域，具有多种影像学表现，主要取决于其病理分期是增殖性肉芽肿、干酪样肉芽肿还是肉芽肿液化坏死(结核脓肿)。在头颅CT/MRI增强检查中，结核瘤的典型表现为环状强化病变伴周围水肿，但这种表现并不具特异性，故与细菌性脓肿、神经囊尾蚴、弓形虫病及肿瘤难以区分[90]。磁共振波谱成像可能有助于鉴别结核瘤和其他环形增强的占位性病变[91]。目前尚无充分证据表明无脑膜炎颅内结核瘤的位置、大小及影像学特征与结核性脑膜炎合并的结核瘤存在差异。结核性脑膜炎患者的脑梗死常位于基底节、皮质和内囊区域，其原因考虑为炎性渗出物压迫动脉或结核性血管炎引起，可行磁共振血管成像及全脑血管造影术证实[92]。一项系统评价分析显示，东亚和太平洋地区结核性脑膜炎合并脑梗死的发生率高达31%(95%CI27%~36%)[92]。此外，头颅CT/MRI增强检查也可能发现其他少见的结核性病变影像学征象，如结核性脑炎、结核性室管膜炎及结核性硬脑膜炎等[93]。对于出现脊髓受累表现的患者，应尽早行脊髓MRI增强检查，其影像学特征因损伤性质和部位而异。结核性脊膜炎和结核性脊髓蛛网膜炎的特征包括脑脊液增多、脊髓蛛网膜下腔闭塞和硬脑膜粘连，矢状位MRI示脊髓呈不规则的波浪状[94]。结核性脊髓炎和脊髓梗死的影像学表现分别与脑炎及脑梗死相似，严重时可表现为脊髓空洞[94]。脊髓结核瘤的典型MRI表现为脊髓梭状肿胀，伴有等信号或高信号的边缘强化的肉芽肿性炎性病变[95]。大多数结核性脊髓神经根炎累及多个脊髓部位，以胸部和颈部常见[96]。临床问题6：可疑中枢神经系统结核病患者应行哪些神经系统外检查？推荐意见6：推荐可疑中枢神经系统结核病患者在临床症状和辅助检查上寻找神经系统外的结核病灶，包括但不限于肺部、淋巴结及骨关节等部位(1D)。推荐可疑中枢神经系统结核病患者行HIV检测(1C)。推荐说明：寻找神经系统外结核病灶不仅有助于中枢神经系统结核病的诊断，也有助于了解患者全身情况。近年来研究发现，约50%的中枢神经系统结核病患者可合并神经系统外结核病，其中以肺结核最为多见[27]。有呼吸系统症状的患者通过痰/肺泡灌洗液病原学检测可直接获取活动性肺结核的证据[65]。约50%的结核性脑膜炎患者胸部X线检查可见活动性或陈旧性肺结核病灶，胸部CT检查能进一步提高肺结核病灶的检出率，有粟粒性肺结核影像学表现的患者强烈提示中枢神经系统结核病可能[29]。淋巴结、消化系统、肾脏及骨关节等其他肺外结核高发部位可通过淋巴结超声、腹部超声、脊柱X线及其他相应的CT/MRI影像学检查筛查病灶[97]。对儿童患者胃抽吸物、骨髓抽吸物和粪便的病原学检测也有助于活动性神经系统外结核病的诊断[98]。此外，对可疑中枢神经系统结核病患者常规进行HIV检测也至关重要。一项全球性系统评价结果表明，在有病原学证据的结核性脑膜炎患者中约30%合并HIV感染，在可疑结核性脑膜炎患者中约12%合并HIV感染[99]。合并HIV感染会降低结核性脑膜炎的治愈率，早期发现并治疗HIV感染可能有益于改善患者预后[100]。临床问题7：可疑中枢神经系统结核病患者是否应行组织学检查？推荐意见7：无脑膜炎颅内结核瘤患者脑脊液检测阳性率有限，若其他检查未能证实活动性神经系统外结核，有条件时可考虑行立体定向颅内病变活检术(2D)。推荐说明：无脑膜炎颅内结核瘤病灶组织学检查阳性率远高于脑脊液病原学检测[76,101]。当通过脑脊液、痰液和肺泡灌洗液等病原学和免疫学检查均未获得明确结核感染证据时，应咨询专科医师进行评估，若条件允许，可考虑行病灶组织学检查以协助诊断。鉴于组织取材的复杂性和风险性，优先考虑在淋巴结等神经系统外可疑的结核病灶进行穿刺检查；若未能发现其他可疑的神经系统外结核病灶，可考虑立体定向颅内病变活检术。对于有手术切除指征的结核瘤患者，也可考虑行病灶切除术进行检查和治疗。结核瘤典型组织学表现为中心区域的干酪样坏死，外周包裹肉芽肿样增生形成的厚壁，后者由朗格汉斯巨细胞、类上皮细胞和淋巴细胞构成[102]。对活检病灶组织进行切片抗酸染色、培养、XpertMTB/RIF或XpertMTB/RIFUltra、宏基因组学第二代测序和免疫组织化学检查等都有助于结核病诊断[65,103]。临床问题8：可疑中