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会计实操文库1/1文书模板-村级自费诊疗告知书告知对象：[村民姓名]告知日期：[年月日]根据《基本医疗卫生与健康促进法》及村级医疗卫生服务相关规定，现就你本次诊疗相关事宜告知如下：你本次申请的[诊疗项目名称，如：中医针灸、特殊检查等]，不属于城乡居民基本医疗保险报销范围，相关费用需由个人全额承担。该诊疗项目费用标准为[金额]元，缴费后方可开展诊疗服务，费用一经缴纳不予退还。诊疗过程中可能存在的风险（如：轻微不适、效果未达预期等）已向你说明，你已明确知晓并自愿接受该诊疗项目。若对诊疗项目或费用有异议，可在诊疗前向村卫生室提出，协商解决。告知单位：[村委会/村卫生室]（盖章）村民确认签字：[]联系电话：[]

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