手术室无菌物品管理制度

手术室无菌物品管理制度1总则1.1制定目的为规范手术室所有无菌医疗物品收纳、储存、领用、使用、过期处置及追溯全流程管理，预防手术部位感染、院内交叉感染，落实《WS/T855—2025手术部(室)医院感染控制标准》《医院消毒供应中心管理规范》《医疗机构无菌技术操作规范》，明确各级人员岗位职责，保障手术医疗安全，特制定本制度。1.2适用范围本制度适用于全院手术部（洁净手术室、普通手术室、门诊小手术室）全部无菌物品；包含复用灭菌手术器械、无菌敷料、一次性无菌医用耗材、植入性医疗器械、外来手术器械、无菌药品、无菌冲洗耗材；适用于手术室护士长、巡回护士、器械护士、库房管理员、消毒对接人员、进修及实习医护人员。1.3核心管理原则无菌物品与非无菌物品分区隔离存放，严禁混放；遵循先进先出、近效期优先使用原则；全程可追溯、专人管理、台账留存；包装完好、灭菌合格方可入库存放；潮湿、破损、脱落、灭菌不合格物品一律禁止作为无菌物品使用；植入物实行双人核查、批次溯源管理。

2无菌物品存放环境及硬件标准

2.1存放区域要求

无菌物品统一存放于手术室专用无菌物品存放间、洁净储物专柜；严禁存放于走廊、污物间、手术间地面、治疗车底层等非无菌区域。

洁净手术室无菌存放区环境标准：温度控制20℃～25℃，相对湿度40%～60%；保持通风干燥、无尘、无杂物、无污染源。

存放柜体、货架采用光滑、防水、耐腐蚀、易擦拭消毒材质，禁止木质易吸潮柜体。

2.2物品摆放距离标准（硬性迎检指标）

所有无菌物品存放必须满足三防标准：防地面潮气、防墙面污染、防顶面扬尘无菌物品离地高度≥20cm无菌物品离墙面距离≥5cm无菌物品离天花板距离≥50cm柜内物品不得紧贴柜门、不得堆叠挤压摆放。

2.3区域划分

库房实行物理隔断分区：复用无菌器械区、一次性无菌耗材区、高值植入物专用区、急救无菌物品专区、近效期预警专区、不合格/过期无菌物品隔离区；全部设置醒目彩色标识。

3无菌物品入库与标识管理

3.1入库核查标准

无菌物品入库前，库房管理员必须双人逐项核查，不合格直接拒收退回：核查灭菌化学指示卡、指示胶带变色是否达标，确认灭菌合格；检查外包装完整性：无破损、无裂口、无潮湿水渍、无松动脱落；核对标签信息完整性；外来手术器械、骨科植入物额外核查清洗台账、生物监测合格报告；一次性无菌物品拆除外层运输大包装后，方可进入无菌存放间存放。

3.2统一标签标识内容（缺一不可）

所有无菌物品外包装必须粘贴固定标签：物品名称、规格型号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、操作人员、审核人员；植入物额外标注产品批号、生产厂家、溯源编码。

3.3分类存放细则

一次性无菌物品与重复灭菌器械分柜存放，严禁混放；高值耗材、植入性器械单独专柜上锁管理；大规格手术包、敷料包下层存放；小型精密无菌器械上层存放；严禁无菌物品与药品、清洁耗材、污染器械、杂物混放。4无菌物品有效期管理（国标硬性标准）

备注：环境达标、包装完好前提下有效期限；受潮破损一律立即失效无菌包装类型储存环境有效保质期棉质双层布类手术包洁净干燥无菌库房7天纸塑复合包装、无纺布灭菌包洁净干燥无菌库房6个月硬质灭菌容器、金属密闭盒洁净干燥无菌库房6个月已开封、术中打开无菌物品手术间无菌台面24小时有效开封未使用植入类高值耗材常温无菌环境30分钟，超时报废出现包装受潮、渗液、撕裂、胶带翘边、柜体污染，无论是否到期，直接判定无菌失效；设置近效期预警：距离到期7天内无菌物品转入近效期专区，优先安排手术使用；过期无菌物品统一放入红色隔离柜，登记后退回消毒供应中心重新清洗灭菌，严禁私自使用。

5无菌物品取用、术中使用管理规范

5.1取用操作准则

取用无菌物品人员必须穿戴手术室规范衣帽、外科口罩，洗手符合手术室手卫生规范；取用无菌物品只能触碰包装外侧非无菌区域，严禁手接触无菌物品内层面及器械工作面；器械护士上台整理无菌物品，严格执行无菌操作原则；跨越无菌区、污染手部禁止触碰无菌物品。

5.2术中使用管控

无菌台面、器械车无菌区域边缘以内全部物品保持无菌，台面边缘以外视为污染；掉落至无菌区以外的无菌器械、耗材，直接作废，禁止捡回复用；无菌物品不得长时间暴露在手术室空气流通风口；植入性医疗器械实行双人术前核查：姓名、手术部位、产品批次、灭菌效期、溯源信息，留存核查记录归档。

5.3开封后管理

手术间内已打开未用完的无菌器械、敷料，密闭保存标注开封时间，仅限24h内同手术间复用；超时全部销毁；禁止将手术间开封无菌物品转运至其他手术间、门诊科室使用。

6不合格、过期、废弃无菌物品处置

建立不合格无菌物品台账，分类隔离存放，醒目标注禁止使用；过期、灭菌失败、包装破损、受潮污染物品：禁止流入手术流程，退回CSSD重新处置；报废无菌医疗物品按照医疗废物管理条例，分类闭环销毁，留存销毁台账；发生无菌物品污染疑似院感事件，立即封存物品，上报院感科溯源调查。

7清洁维护与日常巡查

无菌存放间及专柜：每日手术前后擦拭消毒，空气消毒；每周深度除尘消杀；每月环境采样监测；库房管理员每日盘点：核查效期、包装、摆放秩序；手术室护士长每周专项督查；院感科每月全面督查，留存督查台账；温湿度记录仪每日监测留存数据，异常立即整改。

8各级岗位职责

8.1手术室护士长（第一责任人）

负责本制度落地执行；人员培训；督查考核；无菌质量管控；院感异常事件上报整改。

8.2无菌库房专职管理员负责入库验收、分类摆放、效期管控、台账登记、库房消杀、近效期预警、过期物品闭环处置。

8.3手术医护人员

严格按规范取用、使用无菌物品；术前核查无菌资质；发现不合格物品立即停止使用并上报。

8.4院感管理科

负责制度监督、环境抽样、灭菌效果监测、违规整改、院感事件溯源。

9培训与考核、责任追究

手术室每季度开展无菌物品管理专项培训+考核，新入职、进修人员岗前必考；违反本制度造成手术感染、医疗差错、医疗事故，按医院奖惩条例追责；因人为混放、违规使用过期无菌物品造成不良后果，当事人及科室负责人连带追责。

10附则

本制度依据《WS/T855—2025手术部(室