医院安全管理内业资料要点

医院安全管理内业资料整理要点一、基础管理台账（全院通用，必查核心资料）（一）组织架构与职责文件成立科室安全管理小组红头文件、任命文件；小组花名册、分工明细表科室安全管理工作职责、各级人员一岗双责安全责任书（全员签订留存）年度科室安全管理工作方案、工作计划、工作总结、季度专项分析报告安全管理会议台账：每月安全工作例会、隐患研判会议记录（含签到表、会议照片、整改决议）（二）制度流程体系汇编全套现行有效安全管理制度、操作规程、应急预案（含你已完成：发热门诊、护理不良事件、职业暴露、CSSD院感管控等制度）制度培训、宣贯、修订备案台账；作废制度单独封存标注，禁止现场混用科室上墙操作规程、岗位职责公示台账留存底档（三）培训及考核资料年度安全培训计划、新员工岗前安全培训、常态化专项培训资料培训签到表、培训课件、现场照片、理论+实操考核试卷、成绩汇总表重点岗位：消防、院感、职业防护、应急处置专项持证培训台账二、医疗护理安全内业资料（临床科室核心）（一）护理安全资料护理不良事件全套资料：事件上报表、调查记录、根因分析报告（鱼骨图）、整改措施、闭环复查记录、奖惩台账高危患者风险评估台账：跌倒坠床、压疮、管路滑脱、自杀风险筛查评估表、分级管控记录查对制度执行记录、交接班台账、危重患者转运交接记录药品安全管理：高危药品、毒麻药品、抢救药品台账；效期排查、交接班、储存管控记录（二）医疗质量安全资料三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论全套台账诊疗核心制度执行督查台账、医疗差错排查、风险预警管控记录侵入性操作审批、知情同意书归档、特殊诊疗报备台账三、医院感染控制安全资料（全院医技/临床重点）院感管理小组活动台账、月度院感督查表、问题整改闭环台账手卫生专项资料：培训、督查、依从性考核、洗手设施管控台账重点区域专项资料：消毒供应中心、发热门诊、手术室、ICU专项院感台账环境、器械、灭菌效果监测台账；水质、消毒剂、生物监测原始记录医务人员职业暴露全套资料：暴露登记、处置记录、上报审批、随访、预防性用药台账多重耐药菌监测、隔离管控、环境消杀专项台账医疗废物分类收集、交接、转运、暂存全流程溯源台账四、消防安全管理内业资料（迎检高频项）科室消防责任区域划分、消防器材点位分布图消防设施巡检台账：灭火器、消火栓、应急照明、疏散指示灯月度排查记录消防应急演练（疏散、灭火演练）方案、签到、照片、演练复盘总结用火用电安全排查、科室大功率设备管控、线路隐患排查台账消防培训、全员消防知识考核、重点岗位消防持证上岗资料五、设备与后勤物资安全资料医疗设备、急救设备台账：设备编号、合格证、维保合同、定期校验、故障维修记录特种设备（高压灭菌器、电梯、压力容器）年检报告、操作人员上岗证医用耗材、防护物资入库验收、资质备案、效期管控、不合格物资退回台账水电、消防、医用气体日常巡检、隐患维修闭环记录六、传染病及公共卫生安全资料发热门诊闭环管控全套台账：预检分诊登记、患者接诊、采样、留观、转诊记录法定传染病筛查、登记、网络直报台账；流调、追踪随访资料聚集性疫情防控、应急值守、24小时交接班专项台账传染病防控消杀、区域负压监测、隔离管控台账七、隐患排查与闭环整改资料（安全内业重中之重）日常巡查、月度排查、节假日专项安全隐患排查清单隐患闭环五件套：隐患照片、整改通知书、整改台账、复查验收、销号归档记录上级督查、院级质控检查下发问题台账，全部闭环整改留存佐证材料八、应急管理内业资料科室全套专项应急预案：医疗纠纷、火灾、职业暴露、灭菌事故、突发危重病人、院感暴发、传染病疫情预案各类应急演练计划、演练方案、过程影像、演练评估、整改优化报告应急物资储备清单、盘点、补给、保质期管控台账九、纠纷及舆情安全资料医疗纠纷接待、登记、调解、处置、复盘归档台账科室舆情风险排查、医患沟通培训、投诉处理闭环台账十、归档规范与硬性注意事项资料按年度、分模块装订，目录清晰、页码齐全、纸质签字完整、电子台账同步备份所有台账真实可溯源、时间闭环、签字齐全，杜绝后补、虚假台账资料