魏家萍讲课稿

结核病治疗护理新进展

主讲：魏家萍22026/7/17结核病治疗护理新进展内容结核病的流行与危害1结核病控制的新概念和技术政策的转变2结核病诊断治疗方面的若干进展3结核病护理方面的若干进展4结核病的流行与危害

42026/7/17结核病治疗护理新进展结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及全身多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。2026/7/1752026/7/175

我国上古对痨病的记载，最早出于商周。据荀子(xúnzǐ)非相篇所记：“傅说(fuyùe)之状，身如植鳍”，又说：“周公之状，身如断菑(zì)”。据史籍记载，傅说是商代殷武丁时的宰相，距今约三千五百年左右。周公为周文王之子，武王之弟，距今也有三千余年。2026/7/176

自宋代起，众多医家始以痨瘵（zhài)（由劳瘵而来）作为结核病病名的统称。瘵字为疾，痨瘵即痨病。清代道光以后，西方医学传入中国。晚清年间，外国教会医师在沪组织“博医会”，翻译各种医学书籍，当时将西文医学书籍中之肺结核病，译作“瘰症”，将结核病菌译为“瘰杆”,以后更名为结核菌。2026/7/177结核病的历史

纪元前一万年纪元前500年

汉唐隋时代

1650年

命名结核1865年

证实结核病具有传染性

1882年

发现结核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

结核菌素皮试链霉素1952年

异烟肼1966年

利福平1971年

短程化疗1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

82026/7/17结核病治疗护理新进展结核病在世界流行状况目前，约有世界人口1/3的人感染过结核菌，现有结核病人约2000万，每年新发病人800—1000万，全球每年死亡300万人，成为传染病的头号杀手。其中95%的结核病人和98%的结核病死亡发生在发展中国家。75%的结核病例发生在15~50岁青壮年。如果不采取积极控制措施，预计在10年内将有9000万例病例发生，3000万例病例死亡，3亿健康人受结核菌感染。92026/7/17结核病治疗护理新进展结核病在世界流行状况由于HIV阳性者感染后发生结核病机会增加30倍，随着艾滋病患者不断增加，如结核病不能得到有效控制，结核病与HIV的双重感染必将对全球和我国的结核病控制带来极为严重的影响。耐多药结核病（MDR-TB）的流行给结核病防治工作带来很多困难。如传染给健康人造成原发耐药菌感染，就会使结核病又回复到50多年前的“不治之症”的年代。

102026/7/17结核病治疗护理新进展WHO在1993年史无前例地发布了“全球结核病紧急状态宣言”。1998年又再度明确指出：“发动阻止结核病的运动已刻不容缓”。而且将每年的3月24日定为“世界防治结核病日”。结核病在世界流行状况罗伯特.郭霍1882年发现1982年100周年2011年全国肺结核患者报告发病率分布11结核病在我国的流行状况2010年全国第五次结核病流调查结果：1.患病率：西部高于中部，东部次之2.男性高于女性3.农村高于城镇4.老年人高于其他人群结核病在我国的流行状况结核病发现率低中国结核病人发现率只有30%全国有近2/3的活动性病人近3/5的涂阳病人未被发现大大低于who70%的目标结核病在我国的流行状况全国结核病感染者近3.3亿，现有结核病患者590余万，占世界结核病患者的1/4,每年因结核病病死的人数高达25万，为各种传染病死亡人数总和的2倍结核病在我国的流行状况由于对结核病的诊断不规范，治疗不彻底，致使结核病患者耐药者所占比例高达28%—41%，出现大量复治患者162026/7/17结核病治疗护理新进展结核病回升的主要原因客观因素政府的忽视

移民和难民增加

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行

多耐药病例增加

172026/7/17结核病治疗护理新进展结核病回升的主要原因

主观因素对结核病流行的回升缺乏警惕性错误的技术政策结核病控制工作的覆盖面不全缺乏结核病知识结核病控制的新概念和技术政策的转变192026/7/17结核病治疗护理新进展新的结核病分类标准的建立

1978年I型:原发性肺结核Ⅱ型:血行播散型肺结核Ⅲ型:浸润性肺结核Ⅳ型:慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型:结核性胸膜炎

1998年I型:原发性肺结核Ⅱ型:血行播散型肺结核Ⅲ型:继发性肺结核Ⅳ型:结核性胸膜炎Ⅴ型:肺外结核与国际接轨弥补诊断上的不足重视痰菌的检查结果202026/7/17结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展

肺结核、肺外结核都具有传染性“病例—传染源”概念的更新有咳嗽、咯痰症状，痰涂片阳性的肺结核病人212026/7/17结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展

空气－呼吸道传播食物传播垂直传播破损对的皮肤粘膜传播途径概念的更新空气－呼吸道传播空气－呼吸道传播空气－呼吸道传播食物传播空气－呼吸道传播食物传播空气－呼吸道传播食物传播空气－呼吸道传播破损对的皮肤粘膜破损的皮肤粘膜结核病传播的相关因素空气颗粒与降落时间颗粒大小（um）降落1米时间1005.9秒5013秒105.7分521分17.9小时242026/7/17结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展

5-10um>10um<5um252026/7/17结核病治疗护理新进展流行病学方面的进展咳嗽喷嚏3500飞沫100万飞沫5分钟YoursitehereLOGO避免吸入飞沫核减少空气中飞沫核浓度预防飞沫核产生管理控制感染控制环境或工程控制呼吸防护管理控制环境控制呼吸防护结核病感染与发病

传染源暴露感染发病暴露与发病暴露感染（30%）发病（10%）未发病（90%）未感染（70%）暴露后感染影响因素环境因素病人因素医疗因素空气中传染性飞沫浓度；空气流通通畅度；暴露时间就诊延误;治疗延缓或不正确;防护措施差病变部位；咳嗽;空洞;痰菌状态;HIV或免疫力抑制312026/7/17结核病治疗护理新进展病例发现方式的改变

被动→主动强调痰菌检查查出必治治必彻底322026/7/17结核病治疗护理新进展结核菌素试验的进展ＯＴ试验→ＰＰＤ试验包括除结核菌外的其他培养物质纯化蛋白衍生物代谢产物332026/7/17结核病治疗护理新进展结核病疫苗的研究现状和进展

卡介苗（BCG）1921年第一次使用95年的历史30多亿人口接种过对幼儿粟粒性结核病和结核性脑膜炎有预防作用，但不能保证成年人免患肺结核目前仍然是预防结核病的唯一有效疫苗

342026/7/17结核病治疗护理新进展病例管理模式的改变

结核病人并非人人需要住院痰菌阳性必须住院治疗痰菌阴转，病灶吸收好，可以出院继续化疗，疗程结束，结束随访结核病诊断治疗方面的若干进展362026/7/17结核病治疗护理新进展结核病细菌学的快速诊断

涂片快速诊断培养法快速诊断基因技术快速诊断。聚合酶链反应（ＰＣＲ）结核病组织学的快速诊断

胸膜活检、肺活检、肺液体组织活检、淋巴结活检、纤维支气管镜、胸腔镜检查、支气管肺泡灌洗术、介入，ＣＴ、ＭＲＩ、超声诊断、核素扫描诊断被称为四大影像诊断，近十年来已经广泛应用于结核病的诊断。另外结核病的微量元素检测在近年来日益受到关注。

结核病快速诊断技术的进展与应用372026/7/17结核病治疗护理新进展治疗手段的更新

30-50年代50年代后30年代前隔离休息阳光营养中草药人工气胸人工气腹外科萎陷手术

化疗50年代INH70年代RFP辅助治疗手段疗养时代→化疗时代治疗原则观念的改变已由早期、联合、大量、持续、长期变为早期、联合、适量、规律、全程392026/7/17结核病治疗护理新进展抗结核新药利福霉素类药物利福喷丁利福布汀氟喹诺酮药物左旋氧氟沙星司巴沙星莫西沙星氨基糖苷类阿米卡星异帕米星巴龙霉素β—内酰胺类抗生素和β—内酰胺类酶抑制剂复合剂安美汀特美汀新大环内酯类罗红霉素克拉霉素阿奇霉素其他药物力克肺疾（INH与PZA分子化学结合）氯苯吩嗪三氟拉嗪新硝基咪唑类衍生物CGI-17341氨硫脲衍生物2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲结核放线菌素-N

6-环辛胺基-5.8喹啉醌耐药结核病WHO对耐药结核病的分四类

1、单耐结核病（monoresistance)对一种抗结核药物耐药。2、多耐结核病(polyresistance)对一种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时对INH、RFP耐药。3、耐多结核病(multidrugresistance)(MDR—TB)至少对异烟肼和利福平耐药。WHO对耐药结核病的分四类

4、广泛耐药结核病（XDR—TB）（1）对INH、RFP耐药（2）对任何氟喹诺酮类药物耐药（3）至少对一种二线抗结核注射剂（卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素）耐药耐药结核病产生的原因1、化疗方案不合理2、对结核病患者的治疗缺乏管理或管理不善3、药物供应不足4、治疗中患者经济困难5、直接是耐药结核病的感染6、病人的依从性差

耐药结核病产生的原因1、化疗方案不合理（1）药物联合不合理、不恰当（2）剂量不足（3）疗程不足（4）对治疗失败和复发病例耐药结核病产生的原因2、对结核病患者的治疗缺乏管理或管理不善耐药结核病产生的原因3、药物供应不足耐药结核病产生的原因4、治疗中患者经济困难耐药结核病产生的原因5、直接是耐药结核病的感染耐药结核病产生的原因6、病人的依从性差WHO控制耐药结核病的五个要素

1、持续不变的政府承诺2、合理的病人发现策略3、合理的治疗策略4、有质量保证的不间断的药物供应5、标准的登记报告系统耐多药结核病的治疗策略

标准化治疗经验性治疗个体化治疗耐药结核病的治疗原则

（1）制定合理化疗方案（2）注意处理药物毒副反应（3）对有手术条件者（4）MDR-TB的化疗（5）开展血药浓度监测专家建议加强政府承诺尽快制定对MDR-TB、XDR-TB患者治疗、关怀、旅行限制、隔离剂其他必要措施等相关政策法规加强结核病网络实验室建设进一步强化行之有效的现代化结核病控制策略（DOTS）强化结核病的健康教育结核病护理方面的若干进展

552026/7/17结核病治疗护理新进展结核病护理的新概念疾病护理整体护理562026/7/17结核病治疗护理新进展结核病的预防预防护理重点的高危人群高危人群包括：HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、糖尿病、应用免疫抑制剂者、老年人、嗜酒者和吸毒者。防痨宣传教育

实行全程一体化的无缝隙健康宣教

572026/7/17结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展582026/7/17结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展局部药物灌注治疗泌尿系结核和肠结核超声电导无针药物透射技术振动排痰仪中药外敷治疗颈淋巴结结核

592026/7/17结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进展

电子气管镜灌注、氩气刀、射频、冷冻、球囊扩展术、单向活瓣肺减容术等介入术的护理

602026/7/17结核病治疗护理新进展结核病专科护理的若干进