医学课件CRRT期间病人的液体管理讲义

1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。CRRT包括的各种治疗方法“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式

血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充

持续而平稳地控制氮质血症平稳地纠正酸碱紊乱清除炎性介质创造了良好的营养支持条件CRRT的优点CRRT的指征复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢非肾衰病人

SIRS和败血症

ARDS

心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱概念的更新80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。重要器官的水肿（心、肺、肠道）损害其功能并使局部缺血。液体过度负荷是ICU病人死亡率高的独立危险因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%（CritcareMed1990；18：728）水肿主要是在第三间隙及各个器官，这些部位水分不易回到血循环自肾脏排泄CRRT处理危重病人时的液体平衡ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部分CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用CRRT处理液体平衡的原则液体管理目标清除液体，但不影响心输出量补偿液体，增加有效循环血量不影响肾小球滤过

一级水平二级水平三级水平液体管理分级一级水平

超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计8-24h内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。二级水平

调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平

通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平均动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。液体管理内容液体平衡目标的制定置换液和透析液液体平衡的方法液体管理中实际问题液体平衡目标的制定出超“0”平衡入超首先必须对患者的容量状况进行正确评估，（包括机体总水量、循环量及细胞外液量）

置换液－常用配方

林格乳酸盐配方

Kaplan配方

Port配方南总配方南总配方

0.9%NaCl3000ml5%GS1000ml10%CaCl210ml50%MgSO41.6ml

Na＋

143(110)mmol/LCl－

116(110)mmol/LHCO3－

34mmol/LCa2＋2.07mmol/LMg2＋

1.56mmol/L视血钾情况加入10%KClCBP-B液

5%NaHCO3

250ml

CBP-A液

A液与B液用同一通道同步输入，但B液不能加入A液，以免离子沉淀。南总配方枸橼酸A液4000ml

优点：延长透析时间，体外抗凝最终离子浓度：

Na＋

110mmol/LCl－

110mmol/LGlu11.1mmol/L

南总配方

枸橼酸B液枸橼酸钠用量根据医嘱和治疗目的来定

NaHCO3应加入A液中

枸橼酸C液

Ca2＋

液体平衡的方法

第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第二步：准确记录及计算单位时间内的液体平衡第三步：准确设置置换液、透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差南京总医院CRRT治疗液体出入量统计表入量置换液5%NaHCO3治疗量饮食总入量40005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）胶体：600ml（3）营养：1500ml023650ml出量皮肤失水呼吸失水尿量大便总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量

2000ml脱水计划总入量－总出量＋超滤量＝总超滤量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml液体管理的并发症液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多；液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡；由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染；使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战液体管理中的监测检测液体的配方以及测定正确的输入路径液体的配方及配置过程也需严密监控液体挂在正确的位置，确保透析液、置换液以及其他静滴液体不相互混淆液体管理中医护配合问题1.

配方一定要准确脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变正确决定出超滤输入液量由医生决定预计脱水量由医生决定出量根据病人实际情况

CRRT出超由护士执行液体管理中医护配合问题4.

NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒5.置换液温度37-40℃，应根据病人情况调节6.静脉营养液、血制品应以泵后输入7.透析液及置换液应分别放置并明确标识8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量在CRRT中实施液体管理时必须透彻地理解