基层慢病随访服务行业共识

2026/06/27基层慢病随访服务行业共识汇报人：基层公卫培训部目录行业背景与核心共识政策规范体系解读分级随访标准体系标准化随访流程质量控制与绩效管理数字化赋能路径实施保障与行动号召01020304050607行业背景与核心共识01慢病流行现状与服务需求2.45亿高血压患者⚠

警示1.4亿糖尿病患者慢病核心88%慢病导致死亡占比疾病负担疾病负担持续攀升患者基数庞大我国现有高血压患者约2.45亿、糖尿病患者约1.4亿死亡与负担占比高慢病导致的死亡占总死亡的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上基层主战场定位基层作为慢病管理主战场，承担绝大部分随访服务职责供需矛盾日益突出人均管理压力巨大公卫团队人均管理1200名慢病患者，大量时间用于台账和任务赶工任务导向难满足差异化"为了完成任务赶进度"的状态无法满足差异化需求急性并发症住院率高慢病患者因急性并发症住院率居高不下，家庭负担沉重既往随访服务的四大痛点随访频率一刀切痛点一：随访频率一刀切统一要求每3个月随访1次，低风险患者觉得频繁麻烦高风险不稳定患者因随访频次不足，无法及时干预调整62岁高血压患者因随访间隔过长，血压飙升未及时发现，出现腔隙性脑梗案例：上述患者因随访间隔过长导致严重后果痛点二：服务内容同质化多数随访仅停留在测量血压血糖、签字归档层面很少关注用药依从性、生活方式习惯、并发症早期筛查患者连续半年血压不达标，也未得到相应用药调整和干预既往随访服务的四大痛点（续）痛点三：服务衔接断层上级医院出院的慢病患者，诊疗和用药信息无法及时流转到基层患者术后出院陷入无人管理状态，用药调整不及时案例：心梗术后出院患者半年未得到规范随访自行停药后再次诱发心梗痛点四：服务渠道单一过去要求所有患者必须到社区面诊完成随访年轻人没时间请假，老年行动不便患者没法出门漏访率、失访率长期居高不下部分地区漏访率达12%2026年行业核心共识战略转型：从"赶数量"转向"提质量"新版国家基本公共卫生服务规范明确核心考核指标不再单纯考核随访覆盖率核心考核指标转变将慢病控制率、患者满意度、规范管理率作为核心考核指标服务模式倒逼调整不再单纯考核随访覆盖率，倒逼基层调整服务模式分级分类根据患者风险程度动态调整随访强度医防融合整合预防、诊疗、随访等服务功能数字赋能以信息化为支撑，实现数据驱动决策连续服务以家庭医生签约服务为抓手，实现全周期管理政策规范体系解读02政策依据与监管框架政策依据2025年底国家卫健委完成第三版基本公共卫生服务规范修订2026年作为新版规范落地推进的关键年份六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》监管要求随访周期、路径、质控、绩效、培训、数据安全等全部纳入规范任何机构不得擅自降低标准2026年7月1日起全国执行统一基层医疗管理标准强制执行统一标准2026年7月1日起全国执行12025年底国家卫健委完成第三版基本公共卫生服务规范修订已完成22026年新版规范落地推进的关键年份推进中32026年7月1日全国执行统一基层医疗管理标准强制执行考核指标体系调整核心考核指标转变旧指标体系新指标体系提升方向随访覆盖率慢病控制率从过程导向转向结果导向任务完成率患者满意度从任务导向转向服务导向档案建立率规范管理率从数量导向转向质量导向高血压患者92%规范管理率达标线高血压68%控制率目标值糖尿病65%控制率目标值冠心病、脑卒中、COPD患者年度随访完成率需达到95%服务能力建设指引咨询与筛查一站式健康咨询、预约挂号、健康自检诊断与治疗一站式采集居民健康信息、签约家庭医生随访与健康指导一站式分类分级健康管理、转诊、健康指导"一站式"基层慢性病健康管理中心以全科医疗科、慢性病一体化门诊等为主体整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医）分区合理、动线流畅的空间布局分级随访标准体系03风险等级划分标准极高危极高危风险等级近6个月出现急性并发症eGFR<30靶器官损害≥3项高危高危风险等级血压≥160/100mmHgHbA1c≥9%LDL-C≥4.9mmol/L中危中危风险等级血压140-159/90-99mmHgHbA1c在7%-8.9%之间低危低危风险等级血压<140/90mmHgHbA1c<7%且无症状分级随访频率与方式风险等级随访频率随访方式年度费用上限（元/人）极高危1次/2周面访+远程监测+专科会诊1200高危1次/月面访+电话+可穿戴设备800中危1次/季度面访+微信问卷400低危1次/半年电话+自助检测点200每次随访都必须对患者进行危险分层再评估根据血压血糖控制情况、靶器官损害情况、并发症情况调整分层分级动态调整周期为1个月随访对象精准识别重点纳入对象新确诊患者确诊后1周内纳入随访近1年因并发症住院患者并发症住院后需重点管理合并3种及以上慢性病患者多病共存需综合管理65岁以上独居老人高龄独居需特别关注高危指标患者糖化血红蛋白>9.0%或收缩压>160mmHg诊断证明要求须持有二级及以上定点医疗机构出具的明确诊断证明既往患者补录时限2026年底前完成诊断材料补录可疑患者处理流程转至上级医院明确诊断后再决定是否纳入管理标准化随访流程04随访流程总览1预约系统提前7日自动推送随访提醒，居民可在小程序自选时段→2预检自助终端刷身份证，自动测血压、血糖、BMI、腰围、血氧，数据直传省平台→3面访家庭医生核对11项内容，使用结构化问卷，语音自动转写→4评估系统生成"红黄绿"风险标签，同步更新电子健康档案→5干预根据风险标签采取不同干预措施→6复诊高危患者14日内复查血压或血糖，系统未读取到数据则触发预警→7结案年度末生成个人健康报告，含指标趋势图、并发症风险预测面访内容规范用药情况药物名称剂量、频次依从性饮食习惯盐摄入量油脂摄入蔬菜水果摄入运动情况运动频率运动强度运动时长心理状态情绪波动焦虑症状抑郁症状吸烟饮酒吸烟量饮酒频率睡眠质量入睡困难、早醒、睡眠时长足部检查足背动脉搏动、皮肤完整性视力状况视力变化、眼底检查认知功能记忆力、定向力、计算力社会支持家庭照护、社区资源并发症筛查靶器官损害、早期征象风险评估与干预策略即刻转诊红色标签收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg血压达到高危阈值，需紧急处理意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊出现靶器官损害相关症状2小时内专科医生回电，紧急处理后转诊启动紧急响应机制调整方案黄色标签血压控制不满意或出现药物不良反应当前治疗方案需优化调整药物，7日内线上复诊短期密切监测药物反应2周内随访调整效果评估新方案疗效维持方案绿色标签血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症病情稳定，治疗达标维持方案，推送个性化健康教育处方持续健康管理支持预约下一次随访时间定期监测保障长期稳定必检项目与质控要求项目方法频次质控要点血压电子臂筒血压计，坐位休息5min后测3次取均值每次面访设备年校准±3mmHg空腹血糖/餐后2h血糖指尖血或静脉血高危每月、中危每季试纸批批检、室温<30℃HbA1c高效液相层析法每半年室间质评CV<3%血脂四项空腹静脉血每年采样后4h内分离血清尿微量白蛋白/肌酐比晨尿每年留样前夜避免剧烈运动血肌酐、eGFR酶法每年统一采用CKD-EPI公式心电图12导联每年上传PDF，AI初筛房颤、ST改变多元随访模式线上随访线下随访双轨融合优势依托健康APP、微信小程序，为患者绑定智能监测设备设备数据自动同步至随访系统异常值触发预警（如血压≥180/110mmHg），2小时内联系患者每月通过APP推送个性化健康提示低风险患者每季度至少1次入户随访中高风险患者每月至少1次随访内容包括生命体征复核、用药依从性评估、生活方式干预线上提高覆盖率与时效性，线下确保管理质量年轻患者以线上为主，老年患者以线下为主实现随访服务的精准化、个性化质量控制与绩效管理05组织架构与职责分工"1+5+N"组织管理体系→→团队配置标准职责分工详解1市级技术指导中心制定技术规范·开发培训课程·审核质控标准5区级管理中心数据汇总·异常预警·督导落实N社区执行单元社区卫生服务中心·随访团队1名全科医生负责病情评估与诊疗方案调整2名公卫护士负责指标监测与用药指导3名健康管理师/社工负责生活方式干预与心理支持全科医生职责病情评估与诊疗方案调整公卫护士职责指标监测与用药指导健康管理师/社工职责生活方式干预与心理支持各级机构职责与考核权重机构层级职责关键指标考核权重县级疾控中心制定年度随访计划、随机抽查、质量评估、培训师资抽查合格率≥95%30%县级医院专科提供绿色转诊、技术支撑、并发症筛查、远程会诊48h内响应率≥98%20%乡镇卫生院/中心组织实施、团队管理、数据审核、绩效分配规范管理率≥80%35%村卫生室/站面访、随访表填写、血压血糖测量、健康教育面访率≥90%15%质量控制机制监测与评估机制异常预警系统定期质量评估机制建立定期的质量评估机制，对慢病随访管理工作质量进行监测与评估内外部审计评审通过定期的内部审计与外部评审，发现问题，及时整改连续未达标触发督导连续3次血压/血糖未达标患者清单触发区级督导14日未复查触发预警高危患者14日内未复查血压或血糖，系统触发预警县级人工督办由县级疾控中心人工督办年度健康报告生成年度末生成个人健康报告，含指标趋势图、并发症风险预测绩效考核指标≥92%规范管理率≥68%高血压控制率≥95%年度随访完成率↓5%急性并发症住院率下降70%基层首诊率目标糖尿病控制率≥65%糖尿病患者血糖达标管理目标并发症筛查覆盖率≥95%冠心病、脑卒中、COPD患者年度随访完成率≥95%患者自我管理知识知晓率≥85%提升患者健康素养与自我管理能力家庭医生签约患者主动随访参与率≥80%强化签约服务履约质量与患者依从性数字化赋能路径06电子随访系统建设自动推送随访提醒居民可在小程序自选时段，灵活安排随访时间自助终端刷身份证测量自动测血压、血糖、BMI、腰围、血氧，一站式完成数据直传省平台实现诊疗、体检、基本公共卫生服务信息数据交汇共享"红黄绿"风险标签系统智能生成风险分级，同步更新电子健康档案，实现动态健康管理AI初筛心电图异常自动识别房颤、ST改变等异常波形，辅助基层医生快速判断语音自动转写面访内容智能语音识别技术，实时转写随访对话，显著提高随访效率可穿戴设备与远程监测设备绑定与数据同步为患者绑定智能血压计、血糖仪、肺功能仪设备数据自动同步至随访系统公卫护士每日查看数据，异常值触发预警远程监测优势实时掌握患者血压血糖波动情况及时发现异常，提前干预减少患者往返医院次数，提高依从性适用人群高危患者：血压≥160/100mmHg或HbA1c≥9%病情不稳定、波动大的患者行动不便的老年患者实施保障与行动号召