疫苗接种服务满意度问卷调查表（接种者卷）

疫苗接种服务满意度问卷调查表（接种者卷）尊敬的市民朋友：您好！为全面了解疫苗接种服务的实际体验，持续优化公共卫生服务质量，我们开展本次问卷调查。您的真实反馈将为服务改进提供重要依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际体验如实填写。感谢您的支持与配合！一、基本信息（请根据实际情况选择或填写）1.您的性别：□男□女□其他（请注明：________）2.您的年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上3.您本次接种的疫苗类型：□新冠疫苗（请注明剂次：第____剂）□流感疫苗□肺炎疫苗□HPV疫苗□其他（请注明：________）4.您的接种次数（同种疫苗）：□首次接种□第2次□第3次□4次及以上5.您的常住地区（精确到区县）：________省（自治区/直辖市）________市________区（县）6.您本次接种的机构类型：□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□二级及以上医院□临时接种点□其他（请注明：________）二、接种前服务体验（一）预约与信息获取7.您本次接种采用的预约方式是（可多选）：□线上预约（如微信公众号/小程序、支付宝/健康码平台、医院官方APP）□电话预约□现场排队取号□社区/单位统一组织□其他（请注明：________）8.预约过程的便利程度：□非常便利（操作简单、流程顺畅）□便利（无明显障碍）□一般（需要多次尝试）□不便利（操作复杂、系统卡顿）□非常不便利（无法完成预约）9.您通过哪些渠道获取接种相关信息（如时间、地点、注意事项等）？（可多选）□社区/村通知□接种机构官方平台（公众号/官网）□健康类APP/小程序□家人朋友告知□短信/电话提醒□其他（请注明：________）10.接种前收到的信息（如注意事项、携带材料、禁忌说明等）是否清晰完整？□非常清晰完整（涵盖所有关键信息）□清晰完整（满足基本需求）□一般（部分信息缺失或模糊）□不清晰（关键信息缺失）□未收到相关信息11.您认为接种前信息提醒（如时间、需携带证件）的及时性如何？□非常及时（提前3天以上提醒）□及时（提前1-2天提醒）□一般（提前当天提醒）□不及时（无提醒或临近接种时才通知）（二）到院与登记12.您到达接种机构的时间与预约时间的匹配度：□完全匹配（准时到达即接种）□基本匹配（等待10分钟内）□一般（等待10-30分钟）□不匹配（等待30分钟以上）13.接种机构的交通便利性（如公共交通可达性、停车设施等）：□非常便利（地铁/公交直达，有免费/收费停车场）□便利（需步行5分钟内到达，停车较方便）□一般（需步行5-15分钟，停车较紧张）□不便利（需步行15分钟以上，无停车设施）14.接种机构的标识引导是否清晰（如入口、登记处、接种室、留观区等指引）？□非常清晰（标识大、位置明显、无歧义）□清晰（能快速找到各区域）□一般（需询问工作人员）□不清晰（多次寻找或迷路）15.登记环节（核对信息、填写知情同意书等）的效率：□非常高效（5分钟内完成）□高效（5-10分钟完成）□一般（10-20分钟完成）□低效（20分钟以上）16.登记时工作人员的服务态度：□非常亲切（主动问候、耐心解答）□亲切（态度温和、响应及时）□一般（态度中立、无明显热情）□冷漠（回应简短、缺乏耐心）□恶劣（不耐烦、推诿责任）三、接种中服务体验（一）接种环境与流程17.接种区域的环境整洁度（如卫生状况、物品摆放、通风条件等）：□非常整洁（无杂物、无异味、通风良好）□整洁（基本无杂物、无明显异味）□一般（有少量杂物或轻微异味）□不整洁（杂物多、有明显异味）18.接种过程中，工作人员是否主动核对您的个人信息与疫苗信息（如姓名、疫苗类型、剂次、有效期等）？□每次接种前均主动核对□部分核对（仅核对部分信息）□未主动核对（需本人提醒）□完全未核对19.接种前，工作人员是否向您详细说明疫苗的作用、可能的不良反应及接种后的注意事项？□非常详细（覆盖所有关键点）□详细（说明主要信息）□一般（简单提及）□未说明20.接种操作的专业性（如消毒流程、注射手法、疫苗保存条件等）：□非常专业（严格遵循规范）□专业（操作规范无失误）□一般（偶有不规范但未影响结果）□不专业（明显操作失误）（二）接种感受与关怀21.接种过程中的疼痛程度（仅针对注射类疫苗）：□无明显疼痛□轻微疼痛（可接受）□中度疼痛（较明显但能忍受）□重度疼痛（难以忍受）22.接种时，工作人员是否关注您的情绪并给予安抚（如询问是否紧张、指导放松方法等）？□主动安抚（全程关注并引导）□简单安抚（一句问候或鼓励）□未关注（仅完成操作）□态度生硬（忽略情绪反馈）23.对于行动不便者（如老人、残障人士），接种机构是否提供特殊便利（如优先通道、协助登记等）？□提供完善便利（专人陪同、全程协助）□提供基础便利（优先排队）□未提供但无阻碍□未提供且造成不便四、接种后服务体验（一）留观与健康监测24.留观时间是否符合要求（如30分钟）？□严格执行（工作人员提醒并监督）□基本执行（自行计时但无提醒）□未严格执行（提前离开无干预）25.留观期间，工作人员是否主动询问您的身体反应（如头晕、皮疹等）？□多次主动询问（每10分钟一次）□一次主动询问（留观结束前）□未主动询问（需本人报告）□完全未关注26.若接种后出现不适（如低热、注射部位红肿），您是否知道如何联系接种机构咨询？□非常清楚（有明确的联系方式或指引）□清楚（记得工作人员提及的方式）□一般（可能需要再次查询）□不清楚（无相关信息）（二）后续服务与反馈27.您是否收到接种后的健康提醒（如24小时内避免洗澡、忌辛辣饮食等）？□书面提醒（纸质单/电子通知）□口头提醒（工作人员告知）□未收到提醒28.您对接种机构提供的后续服务（如补种提醒、异常反应跟踪等）是否满意？□非常满意（主动联系并跟进）□满意（有需求时响应及时）□一般（无主动联系但能解决问题）□不满意（响应延迟或无人处理）五、综合评价与建议29.您对本次疫苗接种服务的总体满意度：□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意30.您认为接种服务中最值得肯定的方面（可多选）：□预约便利□流程高效□工作人员态度□环境整洁□专业规范□人文关怀□其他（请注明：________）31.您认为接种服务中需要改进的方面（可多选）：□预约系统（如卡顿、信息更新不及时）□排队时间（如登记/接种等待过长）□工作人员态度（如冷漠、推诿）□环境设施（如卫生差、座位少）□信息告知（如注意事项不清