广东省粤港澳大湾区内地九市临床急需进口港澳药品申请材料要求_第1页
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文档简介

—附件1-3-4系统申报界面填写指引1.医院机构信息原批件号(根据实际信息填写,若无,填“/”)申请单位名称(应当与省药监局官网公布的“港澳药械通”指定医疗机构名单中的医院名称一致)地址持证企业名称(应当填写药品的持证企业信息)持证企业地址(应当填写药品的持证企业信息)电子邮件邮政编码传真联系人职位电话拟通关口岸(根据实际信息填写)使用科室(应当与其他申请材料保持一致)2.药品信息与基本情况2.1药品信息(应当根据产品外包装、说明书、标签、港澳地区允许上市的批准证明文件填写中英文通用名称、中英文商品名称、剂型、规格、包装规格、生产厂名称、生产厂地址、生产产地、持证企业名称、持证企业地址信息)药品通用名称GenericName(INN)药品商用名TradeName剂型生产厂名称生产厂地址生产产地主要适应症(应当与港澳地区已上市版本说明书中的适应症一致,且检索国家药监局官网,明确该药品的申请适应症未在中国境内上市)国内现有药品诊疗及使用方案(需列明针对该适应症目前国内主要治疗方案及药品信息)委托经营企业(根据实际信息填写)规格(指包装规格)拟申请数量(单位)使用计划说明(应当根据医院近一年门诊量,确定覆盖患者人数数量,结合临床疗程用量,明确一年内拟进口数量的测算依据与逻辑,制定合理的使用计划)2.2基本情况学术指南/诊疗规范(需列明国际、国内专家共识/指南推荐情况)患病人群(应当与申请的适应症相符,应当与其他申请材料中提交的相关内容一致)全球上市情况(需列明药品在全球各国的上市批准情况)药品自评报告(结合拟进口使用药品的安全性以及医疗机构对拟进口使用药品的使用与管理能力、药品不良反应应急处置能力、医护人员是否具备相应的能力与资质

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