ACCP静脉血栓栓塞抗栓治疗指南

11.1.1明确DVT患者，推荐短期使用皮下注射LMWH(1A)，监测下使用皮下注射UFH(1A)或皮下注射fondaparinux(Ⅹa直接抑制剂)(1A)优于不用1.1.2临床高度怀疑DVT者，在等待诊断性结果期间，推荐抗凝治疗(1C)1.1下肢急性DVT早期抗凝治疗21.1.3急性DVT者，推荐早期应用LMWH，UFH或fondaparinux至少5天，直到INR≥2.0并持续24小时以上(1C)1.1.4急性DVT者，推荐早期VKA与LMWH、UFH或Fondaparinux联用，优于延迟VKA使用(1A)31.2.1.急性DVT者，若选用ivUFH，推荐首剂80u/kg或5000U，团注，维持18U/kg/h或1300U/h，APTT达到并维持于血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolyticassay)，优于单纯团注或盲法使用(1C)

1.2DVT早期治疗，I.VUFH用法

41.3.1急性DVT者，选择监测皮下注射UFH，推荐始量17500U或250U/kgbid，APTT维持在相当于血浆肝素Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolyticassay)，优于从小剂量开始(1C)1.3.2急性DVT者，选择固定剂量，不监测皮下注射UFH,推荐始量333U/kg，接着250U/kgbid，优于不考虑体重的固定用量(1C)1.3早期治疗DVTsc.UFH与i.v比较51.4.早期治疗DVTLMWH用法1.4.1.急性DVT者，推荐始量LMWH皮下注射qd或bid，门诊病人(1C)/住院病人(1A)，优于UFHiv1.4.2.应用LMWH治疗急性DVT，推荐不要监测抗Ⅹa水平(1A)1.4.3.急性DVT合并严重肾功能衰竭，建议UFH优于LMWH(1C)61.9.导管介导下溶栓(Catheter-Directed

Thrombolysis,CDT)治疗急性DVT1.9.1.广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d，全身

情况好，寿命超过1年)，出血危险性低，在有条件

的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗(CDT)以减轻症状及血栓后遗症(2B)1.9.2.CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余

病灶(2C)

71.9.3就缩短疗程而言，药物-机械联合溶栓优于单纯

CDT(2C)1.9.4.急性DVT患者，CDT成功后，后续抗凝力度及持续时间与不用CDT者相同(1C)

81.10.全身溶栓治疗急性DVT1.10.1.广泛的近端急性DVT(如髂股段，起病<14d，

全身情况好，寿命超过1年)，若不适于CDT

者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状

及血栓后遗症(2C)91.11.经皮静脉血栓切除术1.11.1.对急性DVT患者，建议不要单用经皮机械性血

栓切除(2C)

10

1.12.手术血栓切除治疗急性DVT

1.12.1.对急性髂股段DVT如病程<7d，全身情况好，寿

命≥1年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在

有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除

(2B)。若病人没有出血的高危因素，建议CDT

通常优于开放式静脉血栓切除(2C)1.12.2.血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是

一样(1C)111.13.DVT早期治疗与腔静脉滤器1.13.1.对DVT患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔

静脉滤器(1A)1.13.2.对急性近端DVT，当心出血，不能进行抗凝

治疗，推荐下腔静脉放置滤器(1C)1.13.3.以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐

进行常规抗凝治疗(1C)121.14.急性DVT与制动1.14.1.急性DVT患者，推荐早期活动优于初期的

卧床休息，只要病人能耐受(1A)132.1.抗凝治疗疗程2.1.1.继发于一过性（可逆性）危险因素的DVT患者，推荐VKA

3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗(1A)

142.1.2.特发性的DVT患者，推荐VKA治疗至少持续3个月(1A)，3个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝(1A)。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗(1A)。首发的孤立远端血栓的特发DVT，推荐3个月抗凝优于无限期抗凝(2B)。152.1.3.癌症患者DVT，推荐长期抗凝的头3-6月使用LMWH(1A)，随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌症治愈(1C)2.1.4接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行risk/benefit评估(1C)162.2.抗凝力度2.2.1.DVT患者，推荐VKA的剂量足于维持INR值在2.5(2.0-3.0)(1A)，对于特发的有强烈倾向于低频度(lessfreguent)INR监测的DVT患者，经头3个月常规强度抗凝治疗后，推荐低强

度（lowintensity）抗凝（INR：1.5-1.9），低频度INR监测，而不是停药(1A)。推荐不要高强度的VKA治疗（INR：3.1-4.0）(1A)172.6.下肢无症状DVT治疗2.6.1.意外发现的无症状DVT，推荐按有症状DVT的

早期及长期抗凝治疗(1C)183.1.弹力袜与弹力绷带预防PTs3.1.1.有症状的近端DVT患者，推荐应用带有压力梯

度的弹力袜(踝水平压力30-40mmHg)(1A)。机

械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治疗开

始后尽早（assoonasfeasible）开始，并且最少持续2年以上，有PTs症状，使用时间更长。注：feasibility,bothshortandlongterm,referstoabilityofpatientsandtheircaregiverstoapplyandremovestockings.上述推荐对于预防PTs有较高的价值，但会给病人带一些不便及不适。193.2.无下肢静脉性溃疡的物理治疗3.2.1.因PTs所致的严重下肢肿胀，建议进行气压治疗

(IPC)(2B)3.2.2因PTs所致的轻度下肢肿胀,建议应用弹力袜

(2C)203.3.下肢静脉性溃疡的物理治疗3.3.1.对于局部伤口处理及压迫治疗效果不佳的下肢

静脉性溃疡，建议加用IPC(2B)213.4.高压氧与静脉性溃疡3.4.1.静脉性溃疡患者，建议不要应用高压氧

治疗(2B)223.5.静脉性溃疡的药物治疗3.5.1.己酮可可碱3.5.1.下肢静脉性溃疡患者，建议己酮可可碱400mgtid，结合局部护理及压迫或IPC处理(2B)3.5.2Inpatientswithpersistentvenousulcers,wesuggestthatrutosides,intheformofmicronizedpurifiedflavonoidfractionadministeredorally,orsulodexideadministeredintramuscularlyandthenorally,beaddedtolocalcareandcompression(Grade2B).234.0.急性肺动脉栓塞的初期治疗4.1.初期PE中肝素IV或皮下注射，低分子肝素皮下注射，

Fondaparinux皮下注射及VKA应用4.1.1.有客观证据肯定的急性PE，推荐短期皮下注射LMWH(1A)，IVUFH(1A)，监测下皮下注射UFH(1A)，固定剂量皮下注射UFH(1A)，或皮下注射Fondaparinux(1A)优于没有上述治疗。急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗244.1.2.临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C)4.1.3.急性PE患者，推荐应用LMWH，UFH或Fondaparinux至少5天，到INR2.0，并维持至少24小时后停用上述药物254.1.4.急性PE，推荐从第一天起，VKA与UFH或LMWH或Fondaparinux联用，优于VKA延迟应用(1A)4.1.5.急性PE，选择IVUFH，推荐先团注80U/kg或5000U，后续18U/kg/h或1300U/h维持，使APTT维持在血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml(amidolyticassay)。上述给药方式优于一般的定时IV团注或不监测的给药方式(1C)4.1.6.急性PE,选择监测皮下注射UFH给药方式，推荐起始17500或250IU/kgBid，6小时后测定并维持APTT在血浆肝素抗Ⅹa水平0.3-0.7IU/ml。上述疗效优于小剂量的(1C)264.1.7急性PE，选择固定剂量，不监测的用皮下注射UFH,推荐始量333U/kg，随后250U/kgBid，优于不根据体重的用法(1C)4.1.8急性非大块型PE，推荐初期抗凝治疗，应用LMWH优于IVUFH(1A)。大块型PE，考虑到皮下注射吸收或准备溶栓治疗，建议IVUFH优于皮下注射LMWH、Fondaparinux或UFH(2C)

274.1.9选择LMWH治疗急性PE，推荐不要常规监测

抗Ⅹa水平(1A)4.1.10急性PE合并严重肾衰，建议UFH优LMWH(2C)284.3PE患者的全身与局部溶栓4.3.1.所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类(1C)。有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗(1B)。除非有大出血的绝对禁忌症(majorcontraindication)，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗(2B)。决定溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的

评估。绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗

(1B)294.3.2.急性PE，进行溶栓治疗，推荐经外周静脉，而不是肺动脉给药(1B)

4.3.3.急性PE，进行溶栓治疗，推荐短期注入(如2h)，

优于延长推注(如24h)(1B)30

4.4.PE初期治疗中的导管抽栓与碎栓4.4.1.对绝大多数PE患者，推荐不要使用介入导管技术(1C)。但是，因出血风险或病情危急，不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓(2C)314.5.肺动脉血栓切除4.5.1.对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进行肺动脉血栓切除(2C)324.6.腔静脉滤器4.6.1.对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(1A)

4.6.2.急性PE，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐IVC滤器(1C)4.6.3.急性PE，以IVC滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗(1C)335.0.急性PE的长期治疗5.1.1.继发于可逆性危险因素的PE，推荐3个月的

VKA治疗优于短程的(1A)5.1.2.特发性的PE，推荐至少3个月的VKA治疗

(1A)，3个月后，所有特发性的PE患者应予重新评价长期抗凝的利弊(1C)。经过第一个疗

程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(1A)。长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻。对无诱因的再发VTE（静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝(1A)345.1.3.癌症患者合并PE，推荐长期抗凝中的头3-6个月应用低分子肝素(1A)，以后推荐选择VKA或LMWH(终生)或直至癌症治愈（1C）5.1.4.接受长期抗凝治疗者，应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估(1C)355.1.5.PE患者，推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2.5(2.0-3.0)。长期接受抗凝治疗的特发性PE患者，倾向于低频度的INR测定，3个月的常规强度治疗之后(INR：2.0-3.0)，推荐低强度（lowintensity）(INR：1.5-1.9)抗凝治疗及低频度(lessfreguent)监测，优于完全停药

(1A)。推荐反对高强度VKA治疗(INR：3.1-4.0)(1A)5.1.6.意外发现的无症状PE，推荐早期、长期抗凝原则与无症状者一样(1C)366.1.1.部分CTPH患者，对于有经验的医疗团队，推荐行肺动脉内膜剥脱术(1C)6.1.2.所有CTPH患者，推荐终生VKA抗凝，INR维持在2.0-3.0(1C)

6.1.肺动脉血栓切除，VKA及腔静脉滤器在治疗慢

性血栓栓塞性肺动脉高压(CTPH)中的应用376.1.3.接受肺动脉内膜剥脱术患者，推荐术前、术中放置腔静脉永久性滤器(