甲状腺癌系统性治疗ASCO指南解读总结2026

甲状腺癌系统性治疗ASCO指南解读总结2026肿瘤诊治指南是肿瘤临床治疗规范化和标准化的重要风向标。2026年4月1日，美国临床肿瘤学会（ASCO）最新版《甲状腺癌系统性治疗：ASCO指南》在《临床肿瘤学杂志》（JournalofClinicalOncology，JCO）上在线发表［1］，针对晚期甲状腺癌系统性治疗这个专项热点问题和决策提供了首个可参考的国际指南。在此之前，涉及晚期甲状腺癌靶向治疗内容的重要指南还包括由美国甲状腺协会（ATA）出版的分化型甲状腺癌（DTC）［2］、甲状腺髓样癌（MTC）、甲状腺未分化癌（ATC）诊疗指南，美国国家综合癌症网络（NCCN）甲状腺癌指南，以及欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、欧洲内分泌外科学会（ESES）等机构出版的指南。本次ASCO指南的一个突出特点是，针对晚期甲状腺癌的四大主要亚型——DTC、高级别/低分化甲状腺癌（DHGTC/PDTC）、ATC和MTC——采用了统一的“问题导向”结构。这种结构逐一回应临床最关键的用药顺序与策略选择，聚焦“当患者需系统治疗时，首选什么、次选什么、何时做基因检测”。这种直球式结构特别适合多学科团队（MDT）快速理清逻辑，但也对临床医师的证据解读能力提出更高要求。作为ASCO指南编委会中仅有的中国编委，笔者在撰写过程中既负责梳理国际证据、讨论用药方案及利弊，也持续带入中国证据与视角。我们必须清醒地认识到，ASCO指南提供的是一套基于现有最佳国际循证医学证据的“决策逻辑基线”，而非普适的完美模板，并且它写作的主旨也并非“百科全书”式的面面俱到。另外，本次ASCO指南形成推荐条款的药物均是美国FDA批准应用的药物，不包含其他国家和地区批准的药品；未进行推荐的药物不代表没有临床应用场景。本次解读旨在帮助我们看清中外指南在推荐条款、撰写风格、更新节奏、药物可及性上的差异，从而梳理出更贴合我国国情的个体化方案的思考。一、方法论：推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）体系的严格适配与写作风格差异ASCO指南严格遵循GRADE方法：证据主要来自随机对照试验（RCT）和高质量系统评价，非英文或小样本研究通常被排除（但病例数量>10例的临床研究可接受）。值得注意的是，所有仅以会议摘要形式发表的研究均不予采纳，这凸显了该指南对证据成熟度的严苛要求。这也给我们中国学者传达出一个明确的信号：要让中国的研究成果影响国际实践，除了在本土得到验证，还必须通过完整的、经同行评议的论文形式发表，让全球学术界看到。推荐分为“强推荐”和“条件性推荐”两级，分别对应“绝大多数患者应接受”和“需医患共同充分讨论后决策”。这与国内CSCO或中华医学会系列指南常用的“证据等级+专家共识度”体系存在结构性差异。国内体系更灵活，能包容更多的真实世界经验和专家意见，更新周期相对适应国内的审批和医保节奏；而ASCO指南则显得更为“激进”：它只认数据，一旦有新的Ⅲ期阳性结果公布，便会迅速调整药物排序，较少不受某个国家或地区医保报销或药物可及性的约束。在写作风格上，ASCO指南不同于提供全面诊疗路径的NCCN指南，也不同于百科全书式的ATA指南。它更像是一份针对晚期甲状腺癌系统性治疗这一领域的药物治疗顺序和深度证据综述与决策指引报告。其目标不是面面俱到，而是直击热点，给出基于当前最强证据的结论。因此，临床医师在使用本版ASCO指南时，需要将其与NCCN的“路径图”、ATA的“教科书”功能相结合，才能形成完整的诊疗思路。二、DTC治疗：从经验排序到“基因优先+多激酶抑制剂（MKI）分层”1.MKI用于碘难治性DTC一线治疗：仑伐替尼在国外首选地位的证据与国内启示针对碘难治性DTC（RAIR-DTC）的一线治疗，ASCO指南给出了明确的排序：仑伐替尼优于索拉非尼。这一结论主要基于两项关键的Ⅲ期研究的数据对比：SELECT试验（仑伐替尼）显示中位无进展生存期（mPFS）为18.3个月、客观缓解率（ORR）为64.8%［3］；而DECISION试验（索拉非尼）的mPFS为10.8个月、ORR为12.2%［4］。尽管两者均能改善PFS，但仑伐替尼在肿瘤缩小的深度和缓解的持久性上优势更加显著。国内较早的指南常将两者并列推荐，或根据药物可及性灵活选择［5］，而ASCO指南则更坚持纯粹按证据强度排序。此外，中国国家药品监督管理局（NMPA）还批准了安罗替尼用于进展性RAIR-DTC。虽然在ASCO指南的讨论部分提及了安罗替尼的相关研究，但因其未获美国FDA批准，故未作正式推荐。在中国国情下，仑伐替尼与安罗替尼谁更适合作为一线MKI，仍有待未来头对头研究的探索。2.MKI用于DTC进展后的二线治疗：Ⅲ期证据提示卡博替尼优选：对于一线MKI（仑伐替尼或索拉非尼）治疗失败后的患者，ASCO指南给予卡博替尼“强推荐”。这一推荐牢牢扎根于COSMIC-311试验的Ⅲ期证据［6］：在仑伐替尼或索拉非尼治疗疾病进展后使用卡博替尼，仍能获得11.0个月的mPFS，显著优于安慰剂组的1.9个月。相比之下，国内部分旧版指南对二线治疗的描述可能较为笼统，易导致临床实践中的选择差异较大。这也反映出国内针对一线治疗失败的RAIR-DTC的高级别临床研究仍相对缺乏。目前国内也并非没有相关研究：如AL2846胶囊等新药用于此场景的全国多中心Ⅲ期临床研究正在进行中，其结果值得我们期待。3.基因驱动一线跃迁：NTRK/RET/BRAF高选择性抑制剂优先于MKI：这是本次指南最具变革性的领域之一。ASCO指南明确提出了“基因检测先行，精准靶向优先”的策略：（1）NTRK基因融合：一线药物推荐使用拉罗替尼或恩曲替尼［7-8］，其在甲状腺癌中的ORR可高达71%~86%，且耐受性普遍优于MKI。（2）RET基因融合：一线药物推荐塞普替尼或普拉替尼［9-10］，ORR可达79%~89%，缓解持续时间长。（3）BRAFV600E基因突变：一线药物推荐达拉非尼联合曲美替尼，在ROAR研究甲状腺癌队列中ORR达到56%［11］。关键对比在于，国内以往的指南有时将这些“明星靶向药”放在后线或“特殊情况”下考虑，而ASCO指南基于其显著的疗效和长期随访数据，坚定地将其提升至一线药物优先地位。这要求中国的诊疗中心必须加快普及对复发/晚期甲状腺癌的常规多基因检测，努力改变“先试用MKI，无效后再检测”的传统模式，避免患者错过最佳治疗时机。4.免疫与化疗：在特定条件下才考虑应用：ASCO指南对免疫治疗和化疗持非常谨慎的态度。仅对肿瘤负荷高、疾病进展迅速且所有靶向治疗均不可用的患者，才考虑在充分讨论后使用PD-1/PD-L1抑制剂±化疗（证据级别低）。单纯的细胞毒化疗则基本被限定于末线治疗。这与国内部分单位在靶向药物无效时，仍习惯于较早尝试单药化疗的做法形成了一定对照。DHGTC/PDTC：在灰色地带建立有条件策略DHGTC/PDTC是一种异质性强、预后较差的亚型，处于高分化与未分化之间的“灰色地带”。ASCO指南首先坦诚地指出，针对该亚型的前瞻性临床研究数据极其缺乏，现有证据几乎全部来自DTC或ATC研究的亚组分析。因此，指南建议的治疗策略本质上是一种“有条件的外推”：如果基因检测发现NTRK、RET或BRAFV600E等基因驱动变异，则优先使用相应的精准靶向药物；如果没有明确的基因驱动变异，则在疾病快速进展时，考虑使用仑伐替尼或索拉非尼等MKI，并可谨慎探索免疫联合治疗的可能性。国内指南过去有时会为该亚型单独列出章节，但其中包含较多基于专家经验的条目。ASCO指南这种“承认数据不足，基于逻辑推论给出简明建议”的方式尽管简化了决策，但也暴露出国际和国内在该领域专属前瞻性研究上的共同短板。四、ATC：多学科整合、快速响应与基因检测共同提升ATC疗效ATC侵袭性强，预后差，是甲状腺癌领域的“攻坚战”，但同时也是近年来治疗改观最具特色的一个亚型。2026版ASCO指南针对ATC的治疗推荐，核心思路是“速度”与“精准”并重，通过MDT和快速基因检测，为患者拓展宝贵的生存窗口。1.MDT是基石：ASCO指南开篇即强调，ATC的治疗必须基于MDT。对于ATC患者，时间就是生命。MDT不应是形式上的会诊，而是一个高效运转的救治体系。它的核心任务包括：快速完成全面分期评估（尤其关注气道安全）；在72h内获取肿瘤组织进行基因检测；根据基因结果和患者体能状态，在手术、放疗、系统治疗等多种手段中制定出最优的整合治疗方案。尤其重要的是，评估系统治疗（特别是靶向治疗）是否为患者创造了根治性手术（R0/R1切除）的机会。CACA指南也指出，新辅助治疗有助于达到肿瘤降期，为手术创造条件［12］。2.快速基因检测是“灯塔”：在MDT框架下，治疗决策的“灯塔”是快速的基因检测结果。ASCO指南依据不同的分子特征，给出了清晰的分层治疗路径：对于BRAFV600E基因突变患者：指南给予“达拉非尼+曲美替尼（D+T）”方案强推荐（证据质量：中等）。这一推荐基于ROAR篮子试验等研究的有力数据，该方案在BRAF基因突变ATC中的ORR高达56%，部分患者可获得完全缓解［11］。其意义不仅在于高效控制肿瘤，更在于为部分局部晚期患者创造了“手术转化”的机会，是实现长期生存的关键。国内临床医师以往可能将此类靶向治疗用于后线，ASCO指南的推荐无疑要求我们将其大幅前移。对于不携带BRAF等驱动基因的患者：指南则推荐“仑伐替尼+帕博利珠单抗”（即“可乐组合”）作为重要选择（证据质量：低）。一项最新来自德国的真实世界研究显示，该联合方案在晚期ATC中ORR可达37%，中位治疗有效持续时间为16.0个月，9%的患者达到完全缓解，结果令人鼓舞［13］。尽管证据级别不高，但对于缺乏更好选择的大多数ATC患者，这提供了一个有前景的系统治疗选项。需要注意的是，该方案在国内的应用需综合考虑药物可及性、费用以及免疫联合治疗的管理经验。对于罕见的NTRK或RET基因融合指南也进行了纳入，虽然证据级别很低，但体现了对罕见靶点的关注，避免漏掉任何可能从精准治疗中获益的患者。3.中国实践的启示与差距：ASCO指南的这套策略对中国ATC临床实践具有重要启示，也凸显了现有差距。在理想状态下，我们应建立ATC“绿色通道”，实现“72h内完成病理确诊、基因检测和首次MDT讨论”。但在许多中心，基因检测的周期、靶向药物的可及性、以及多学科协同的效率仍是瓶颈。此外，国内CACA指南详细阐述了ATC患者的气道管理策略，指出气管切开术的决策需高度个性化［12］，这提示我们在积极进行系统治疗的同时，必须由头颈外科、麻醉科、重症监护室团队紧密协作，全程守护患者的气道安全。将ASCO的“快速精准”理念，与国内指南强调的“整合管理”和“个体化决策”相结合，是提高中国ATC诊治水平的关键。五、MTC：RET特异性抑制剂带来的治疗范式革新与中国的独特选择MTC的系统治疗近年来经历了范式转变，2026版ASCO指南彻底明确了以基因为导向的分层治疗策略。RET基因突变型：范式革命，塞普替尼奠定一线治疗标准：对于携带RET基因激活突变的晚期MTC患者，ASCO指南给予塞普替尼“强推荐”作为一线治疗（证据质量：高）。这一推荐的核心依据是Ⅲ期LIBRETTO-531研究［14］，该研究头对头比较了塞普替尼与医师选择的卡博替尼或凡德他尼，结果显示塞普替尼在PFS和ORR上均具有显著优势，且耐受性更好。这标志着MTC治疗从“不分基因突变状态、首选多激酶抑制剂（MKI）”的时代，正式进入了“先测RET基因，突变阳性则首选高选择性RET抑制剂”的精准时代。这要求我们必须将RET基因检测（包括胚系和体系）作为晚期MTC患者诊疗的标配动作。2.RET基因野生型/未知型：MKI仍是基石：对于RET基因野生型或突变状态未知的患者，传统的MKI仍是标准治疗。ASCO指南推荐卡博替尼或凡德他尼（证据质量：高）。两者均有大型Ⅲ期研究证实其可延长PFS。临床选择时常需权衡疗效与毒性谱，例如凡德他尼的QT间期延长风险，以及卡博替尼可能更优的PFS数据。在上述ASCO指南的框架下，中国存在一个特殊的国情：卡博替尼和凡德他尼均未在中国获批用于治疗MTC。那么，对于中国的RET基因野生型晚期MTC患者，标准治疗是什么？目前我国批准用于晚期MTC的仅有安罗替尼。其获批基于一项在中国患者中开展的Ⅱ期临床研究，该研究显示了良好的抗肿瘤活性和可管理的安全性［15］。因此，在国内的临床实践和指南（如CSCO指南、2022晚期甲状腺癌靶向治疗专家共识［16］）中，安罗替尼是晚期MTC的重要治疗选择。因此，在中国的临床实践中，对于晚期MTC患者，我们应遵循以下路径：常规进行RET基因检测。若RET基因突变阳性，应优先考虑使用塞普替尼（若可及）或普拉替尼（国内获批但在美国FDA已撤销RET基因突变MTC适应证）或参与相关临床研究。若RET基因野生型或检测不可及，安罗替尼是目前国内可获得、有适应证、且有中国研究数据支持的标准治疗选择。卡博替尼或凡德他尼可作为超适应证使用或后续选择。六、承认指南的局限性，允许超指南的临床应用在深入研读本版ASCO指南及国内外相关共识后，笔者注意到一个值得探讨的差异：ASCO指南在开篇及附录中，以明确的法律免责声明形式，强调了其“参考”属性，指出其“不为因遵循指南而导致的医疗问题负责”，并允许“超指南用药”。这种对自身局限性坦诚而直接的表述，体现了在国际成熟的医疗法律环境下，对医师专业判断权的充分尊重与责任界定。反观我国现行的主要指南（如CACA、CSCO指南、2022版晚期甲状腺癌靶向治疗专家共识［16］），虽然未设立类似的形式化免责条款，但其核心理念同样深刻认识到循证医学证据与临床复杂性的差距。我国指南通过更具“中国特色”的架构来实现相似的灵活性：CSCO指南独创的“证据级别兼顾可及性”的分级推荐体系，本质上是为临床医师在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级推荐间的选择（包括必要时采用Ⅲ级推荐）提供了官方认可的弹性路径；CACA指南倡导的“MDTtoHIM（多学科整合诊疗）”模式，则将最终决策权交还给结合患者具体情形的多学科团队，默认了在整合框架下超越固定条文的合理性。因此，中西方的顶级指南在“尊重临床实际、避免教条主义”这一根本原则上实则高度一致。差异主要源于不同的医疗生态：ASCO指南以“明确的免责声明”划清责任边界，促使使用者必须进行二次评估；而中国指南则以“内置的弹性框架”和“整合的决策理念”来引导实践。