急性卒中的颅内压和血压的管理课件

急性脑卒中的颅内压

和血压的管理第四军医大学西京医院神经内科

黄远桂前言脑卒中是人群致死的三大主因之一急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节，但目前还缺乏规范急性脑卒中的颅内压的管理消除水肿、清除血肿、疏通积水颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段急性脑卒中早期脱水治疗脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命重点内容什么情况下需要脱水治疗脱水治疗时机、疗程脱水治疗的药物选择脱水治疗的不良反应卒中早期脱水治疗方法（一）大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿，3～7d达高峰，完全消褪要20d有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大脱水治疗维持多长时间按美国卒中学会“指南”不超过3～5d，短期用个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（二）甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物甘露醇的用量0.25~0.5g/kg，<2g/kg·d成人每日<1000ml（20%）（我国药典）甘露醇应用次数与持续时间一般不超过5d每4~6h一次使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日量100~200g卒中早期脱水治疗方法（三）甘露醇的不良反应反跳，容量负荷，肾功损害，水电解质平衡改变,高渗昏迷等结论：恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗卒中早期脱水治疗方法（四）甘油制剂（甘油果糖、甘油氯化钠）既往认为有一定脱水作用，脱水作用温和，无反跳,但脱水力弱不良反应：溶血、急性肾衰、血糖升高激素：一般不用，可加重感染及糖尿病抢救生命时可短期应用速尿：利尿脱水，提高血浆渗透压，减轻脑水肿和降低颅内压，可作为甘露醇脱水治疗的补充，或与其联合应用卒中早期脱水治疗方法（五）白蛋白：改变胶体渗透压来脱水，并可改善神经功能评分用量：中～大剂量（0.63~2.0g/kg·d），亦有小剂量（10g/d）者高张盐水（7.5%~10%）国外有用，国内几乎没人用不良反应：高钠血症、肺水肿、充血性心衰卒中早期脱水治疗方法（六）日输液总量=24h尿量+蒸发失水量-内生水量（≈24h尿量+800ml）发热、高室温时应据红细胞压积加以调整血肿清除与外科减压血肿清除超早期6～12h，最好24h后幕上出血>40ml,幕下>20ml内科治疗无效活动性出血，血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用方法：开颅、内镜、立体定向、钻颅外科减压及脑室引流清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法降低脑代谢-亚低温治疗最常采用亚低温（34℃）正常供氧时，体温降低1℃，中枢氧代谢降低5%。降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积亚低温保护血脑屏障，减轻脑水肿，预防过度灌注后损伤……，对脑缺血有保护作用降温方法：人工冬眠；物理降温（冰帽、冰毯、冰袋、4℃生理盐水灌胃或保留灌肠）消除脑水肿的其他措施治疗可以加重颅内压增高因素：低氧、高碳酸血症、高热床头抬高20º～30º颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药,以免引起脑低灌注限制入量及忌用低渗液体急性脑卒中后血压的管理正常血压与高血压理想血压<120/80mmHg正常血压<130/85mmHgWHO:高血压SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg

高血压Ⅰ级（轻度）:140~159/90~99

高血压Ⅱ级（中度）:160~179/100~109

高血压Ⅲ级（重度）:≥180/110血压的调整发病48h内的血压升高是一种应激反应，多不需处理；48h后的血压升高，多因颅压升高所致（代偿性）血压持续升高，易发生梗死后出血，或再出血，宜调整血压＞185/110mmHg，常规降压；过高时（＞220/140mmHg）可用硝普钠0.5μg/kg.min或拉贝洛尔1~2μg/min血压＜100/60mmHg时需升压处理维持适当的脑灌注压脑灌注压（CPP）=平均动脉压（mSAP）–颅内静脉压（CVP）CVP≈颅内压（ICP）CPP≈mSAP–ICP动脉血压较平时降低30%以上，就可能导致脑血流量减少避免灌注压过低高血压是CVD的主要危险因素，但对过分强调降压治疗，可导致CPP下降，加重脑缺血损害目前多数抗梗死药均造成低血压，可抵消其对脑缺血的保护作用脑灌注压升高应适度升压治疗对脑缺血有明显保护作用脑灌注压过高可导致毛细血管静脉压升高，加重脑水肿，引起脑出血mSAP升高40mmHg，脑出血危险性显著升高CPP过高加重再灌注损伤加重心肌及其他脏器损害卒中后血压升高卒中后血压升高：有统计表明，70%急性脑梗死，90%脑出血患者，在卒中后24h内血压升高至160/95以上卒中后血压升高为暂时性多数在4d以后逐渐下降，7d左右自然降至卒中前水平卒中后血压升高的原因大部分有卒中前高血压史卒中前非高血压者Cushing反应（现象），因颅压升高引起各种刺激所致：焦虑、躁动、疼痛、缺氧、尿潴留及睡眠障碍等CNS间脑病变卒中后血压降低卒中后血压下降少见一般卒中后低血压界定为SBP<100mmHg（通常低血压指肱动脉血压<90/60mmHg）卒中后血压降低的原因限制饮食或无法进食补液量不足脱水剂应用致血容量不足肺部等感染、发热心源性休克应激性溃疡致消化道出血CNS间脑病变一直在使用降血压药急性脑卒中后血压升高的处理急性卒中后血压升高，应严密实施监测对卒中后血压升高,降不降压有争论有主张治疗者（如Leonardi-Bee等，2002，Stroke）有反对处理者（AhmedN等2000，Stroke）降血压处理理论上的理由可减轻脑水肿形成降低出血性转化的危险性预防进一步血管损伤有利于预防早期卒中复发降血压处理有害的理由血压会在卒中后自动下降梗死正在形成区的血流自动调节功能可能受损缺血半暗带的血流依赖于平均动脉压血压急剧下降，使脑不能维持足够的灌注压可导致梗死区体积扩大与加重卒中后血压的管理（一）缺血或出血性卒中后血压升高一般不需降压处理，因为降压可致脑灌注压过低而卒中恶化脑灌注压及颅内压监测灌注压＞120mmHg,颅内压＞20mmHg短期使用降血压药降压灌注压＜70mmHg,颅内压＞20mmHg使用升血压药升压卒中后血压的管理（二）缺血或出血性卒中后血压升高下列情况需要处理：合并心梗、心衰、主动脉夹层刚手术，MAP（平均动脉压）>110mmHg需要溶栓SBP>185mmHg

DBP>130mmHg有高血压史，MAP>130mmHgSBP>185，DBP>110mmHg，一般不建议溶栓，需要溶栓者则需要降血压，使SBP<185、DBP<110mmHg。急性卒中后血压升高的处理（三）国外有高血压史者BP<180/90mmHg不作处理有高血压史者BP>180/90mmHg药物干预国内有高血压史者，BP维持160～180/100~105无高血压史者，BP维持150～180/95～100不知有无高血压史者，血压维持在略高于正常血压高限的水平急性卒中抗高血压药物的特性药物剂量起效时间（min）作用时间(h)不良反应口服药ACE抑制剂卡托普利6~12.5mg口服15~304~6脑血流下降,体位性低血压胃肠外用药中枢拟交感剂首剂0.2mg后5~156~8严重低血压，慎与利尿剂合用可乐定0.1mg/h至0.8mg血管扩张剂硝普钠0.25~10μg/(kg·min）1~5恶心、呕吐、出汗、肌颤搐硝酸甘油5~100μg/(kg·min）2~5心运过速、头痛双肼苯达嗪6.5~20mg／h,iv1~21~2心运过速、头痛1.5~7.5mg/h

急性卒中抗高血压药物的特性(续)药物剂量起效时间（min）作用时间(h)不良反应Β-阻滞剂普萘洛尔1~10mgIV1~23~6支气管痉挛，心动过缓α/β-阻滞剂拉贝洛尔20~80mg静推5~103~5呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕2mg/min静滴α-阻滞剂乌拉地尔10~50mg静推2~53无严重不良反应９~30mg/h（引自Kalan和Ringleb）急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议血压状况处理建议1.SBP180~200mmHg与（或）DBP105~140mmHg不予处理2.重复测试

SBP≥220mmHg卡托普利6.25~12.5mg服或肌注

DBP120~140mmHg拉贝洛尔5~20mgIV*乌拉地尔10~50mgIV，4~8mg/h静滴**可乐定0.15~0.3mg

IV或皮下双肼苯达嗪5mg＋美托洛尔10mgIV3.DBP≥140mmHg硝酸甘油5mgIV,1~4mg/h静滴*哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用**血压不稳改用拉贝洛尔（引自Brott和Ringleb）急性脑卒中血压升高的处理建议

（不宜溶栓者）SBP<220DBP≤120MAP<130合并AMI、慢性心衰、高血压脑病者作降压治疗SBP>220DBP121~140MAP>130卡托普利（Catoprilum）6.25~12.5mg含服拉贝洛尔（labetolol）10~20mgIV(1~2’)DBP>140硝普钠0.5μg/kg·min急性卒中血压升高的处理建议

（溶栓者）溶栓治疗前SBP>185mmHg拉贝洛尔10~20mgIVDBP>110mmHg使BP<185/110mmHg溶栓治疗中或后DBP>140mmHg硝普钠0.5μg/kg·minSBP>230mmHg拉贝洛尔10mgIV，可重复或双倍DBP121~140最大<150mgSBP180~230拉贝洛尔同上DBP105~120急性卒中血压降低的处理建议一般界定为SBP<100mmHg补充等张盐水或胶体液，补足血容量药物升压多巴胺2~20μg/kg·min去甲肾上腺素0.05~0.2μg/kg·min苯福林2~10μg/kg·min生脉散脑血管病的二级预防推荐使用