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文档简介

康复类医保违规风险排查总结20262026年医保基金监管持续保持高压态势，飞行检查与智能监控双轮驱动，康复医学科历来都是违规问题高发领域。梳理部分历年检查发现的问题，供各位参考。将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算1.非康复资质人员开展康复类项目并纳入医保结算康复诊疗具有较强专业属性，言语治疗、作业治疗、运动疗法等项目须由取得康复医学治疗技术资格的康复治疗师实施，或在康复医师指导下进行。自查指引：由信息科通过HIS系统导出相关康复项目收费数据，进行数据整理汇总后，让各科室按照本科室实施的康复项目进行自查。2.超设备注册证范围或有效期限实施康复项目。医疗设备必须在《医疗器械注册证》核准的适用范围和有效期内使用。自查指引：各科室将现有设备的《医疗器械注册证》复印件与其实际开展的收费项目逐一匹配，重点核查注册证中"适用范围/预期用途"是否涵盖该收费项目，同时核对注册证有效期。3.超过医疗服务价格限定支付期限或次数收取费用。各地医疗服务价格目录对康复评定类项目通常设有明确支付限制，如言语能力筛、吞咽功能障碍评定、手功能评定、日常生活能力评定等项目，医保支付多限定为"住院期间支付不超过3次"或"每周不超过1次"。超期限或超频次收费并纳入医保结算，构成违规使用基金。自查指引：各科室根据HIS系统中提取的相关项目收费数据，按照患者住院号、收费日期、收费次数进行统计，对照当地现行《医疗服务价格项目规范》中关于支付期限、支付次数的限定条款，筛选出同一患者同一住院周期内收费次数超标的记录，核实是否存在病情变化必需的医学理由。二、超标准收费1.关节松动训练超计价单位标准收费。关节松动训练计价单位通常按"次"计算，且明确"一次治疗包含多个关节的，不得按关节数量分别计价"。部分机构在仅实施一次治疗（如同时对双侧下肢进行关节松动）时，违反"按次收费"原则。自查指引：HIS系统提取"关节松动训练"相关项目收费数据，筛选同一患者、同一收费时间、同一科室收费数量大于1的疑点记录，将疑点清单交由康复科逐份核对治疗记录单、病程记录，确认是否存在单次治疗拆分收费。三、重复收费运动疗法时，同时收取运动疗法和关节松动训练。手功能训练时，同时收取运动疗法和作业疗法。运动疗法时，同时收取运动疗法和有氧训练。脑电治疗检查时，同时收取脑电治疗和脑反射治疗费用。自查指引：各科室重点核查治疗记录单与收费清单的对应性，对同一治疗时段内同时开具项目进行审查，核对治疗记录单是否明确记录了两种技术的独立操作过程。四、串换编码开展关节松动训练，串换为关节粘连传统松解术收费。将使用冰袋降温的操作，按照使用专用设备进行的冷疗治疗进行收费。自查指引：各科室对照《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》及当地医疗服务价格目录，核查治疗记录单描述的操作手法、使用设备、操作时长与收费项目内涵是否一致。各科室可以做一个自查表（下表仅供参考）：实施项目医保限定支付条件计价单

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