妇儿医保负面清单总结2026

妇儿医保负面清单总结01020304目录CONTENTS超标准收费串换编码收费重复收费其他违规行为超标准收费010203违规计价单位超标准收费的常见形式医保监管要求新生儿兰光治疗必须按小时计价，但部分医院按次收取费用，导致实际治疗时间不足却全额收费，违反医保价格规定，造成医保基金损失。医院在兰光治疗中，未按实际治疗小时数结算，而是按固定时长或整疗程收费，例如将4小时治疗记为8小时，超出标准计价范围，属于典型超标准收费。医保政策明确兰光治疗以小时为计价单位，医院需实时记录治疗时长并上传系统。若违规按次或按天收费，将面临追回违规费用、暂停医保结算等处罚。蓝光治疗按小时计胆红素测定按次计价单位与标准不符按部位计价的违规原因对医保基金的影响新生儿经皮胆红素测定应按次计价，但定点医疗机构违规按部位计价，导致收费次数增加，属于超标准收费行为。按部位计价时，每个测量部位均单独收费，实际一次测定可覆盖多个部位，变相提高费用，违反医疗服务项目价格规定。此类超标准收费使医保基金多支付不合理的测定费用，增加基金负担，需严格按次计价以规范收费、保障基金安全。根据医疗服务项目价格规定，宫颈活检术须按次收费，而非按活检部位数量计费。部分定点医疗机构违规按部位收费，导致单次操作被拆分为多次计费，增加患者负担及医保基金支出。宫颈活检术未按次收费，直接违反医保服务项目价格标准。此类行为常表现为将同一活检操作中不同部位分别计价，或合并其他无关项目，属于典型的超标准收费，需重点核查与追责。为避免宫颈活检术违规收费，应严格执行“次”为唯一计价单位，并强化医保结算审核。医疗机构须在系统内设定收费上限，杜绝拆分部位、叠加项目等行为，确保医保基金合理使用。宫颈活检术应按次计价未按次收费属超标准违规规范收费需明确计价单位宫颈活检按次收费串换编码收费010203盆底康复串换项目将盆底肌康复串换为社区康复测查、经皮神经电刺激治疗、电子生物反馈疗法等多项诊疗项目收费，导致医保基金被违规套取，属于典型的串换编码收费行为。串换为社区康复测查等项目定点医疗机构将盆底肌康复串换为等速肌力测定和肌电图等项目，这些项目与实际康复治疗无关，属于违规串换，严重违反医保服务项目规定。串换为等速肌力测定与肌电图盆底康复中使用的无医保编码耗材被串换成可报销材料，并纳入医保支付，不仅违规串换诊疗项目，还虚构耗材费用，进一步损害医保基金安全。配套耗材串换可报销材料串换手术编码重复收取粘连分离术无指征收取粘连分离术妇科实际行盆腔粘连松解术，却串换为肠粘连松解术收费，利用不同编码套取医保基金，属于典型串换诊疗项目违规行为。收取二次剖宫产术费用时，同时收取盆腔粘连分离术（经同一切口进行的另一手术）费用，构成重复收费，违反医保结算规则。开展子宫肌瘤剔除术或子宫切除术时，若无明确粘连，仍收取经腹腔镜盆腔粘连分离术费用，属于虚构服务或超范围收费，套取医保基金。盆腔粘连串换编码新生儿筛查串换定点医疗机构将新生儿听力筛查项目，串换为稳态听觉诱发反应收费，属于违规串换诊疗项目，导致医保基金错误支付，需严格按项目对应编码执行。医院将不属于医保报销范围的新生儿筛查项目，串换为可报销的检验项目收费，并纳入医保结算，规避医保目录限制，构成违规套取基金行为。在新生儿断脐操作中，将脐带卷包扎过程串换为贴敷疗法收费，属于变相提高收费标准，利用无对应编码的操作套用其他项目，造成医保基金损失。新生儿听力筛查串换非医保新生儿筛查项目串换新生儿断脐操作串换重复收费单胎顺产接生重复收取阴道壁缝合单胎顺产接生重复收取手取胎盘术单胎顺产接生重复宫颈内口探查术顺产接生操作已包含阴道壁缝合步骤，医院另立项目重复收费，违反医保规定，造成基金浪费，需严格核查并整改。手取胎盘术是顺产接生中的必要环节，医院将其拆分为单独项目重复收费，属于典型违规，应追回违规费用并加强监管。宫颈内口探查术已涵盖在顺产接生操作流程中，医院额外收取费用，构成重复收费，此类行为需依据医保政策予以纠正。顺产接生重复收费010203行经宫腔镜子宫肌瘤切除术、经宫腔镜取环术等宫腔镜下手术时，重复收取宫腔镜检查费用，属于重复收费行为，违反医保规定，应严格按照单次手术项目计价。宫腔镜手术重复收取检查费开展宫腔镜检查时，医疗机构在收取检查项目费用后，再另行收取子宫内膜活检术费用，构成重复收费，根据妇儿类医保负面清单需纠正，避免增加患者负担。宫腔镜检查重复收取内膜活检费手术前一晚已用海藻棒扩宫颈并收费，手术时放置宫腔镜步骤又另分解收取宫颈扩张术，属于重复收费，违反医疗服务项目价格规定，应合并为一次操作计费。宫腔镜操作中分解收取宫颈扩张术宫腔镜重复操作其他违规行为分解全子宫附件分解手术项目构成违规收费分解收费导致医保基金多付分解收费需严格禁止并追回将全子宫+双附件切除术分解为输卵管切除术、卵巢切除术和腹式全子宫切除术三例手术分别收费，属于分解收费行为，违反医保服务项目计价规定。原本一次完整手术被拆分为三个独立项目，造成医保基金按多个项目重复支付，增加基金支出压力，属于典型的分解收费违规情形。医疗机构通过分解手术步骤套取医保资金，应依据负面清单严格查处，并追回违规支付的费用，确保医保基金使用合规、合理。01.02.03.将新生儿蓝光治疗、经皮胆红素测定等费用归入产妇住院账单，并上传至医保基金支付，违反医保支付范围规定，属于违规将非本人费用纳入结算。将儿童保健项目，如新生儿听力筛查、体格检查等非医保费用，纳入医保基金结算，导致医保基金被违规使用，需严格区分产妇与新生儿医疗费用。将非医保的新生儿筛查项目，如遗传代谢病筛查，串换为可报销的检验项目编码收费，并纳入产妇住院费用，属于套取医保基金的违规行为。新生儿治疗费用纳入产妇住院结算儿童保健费用违规纳入医保支付新生儿筛查项目串换为医保检验收费新生儿费用纳入010203新生儿治疗费用混入产妇住院儿童保健项目违规报销非医保新生儿筛查串换报销将新生儿兰光治疗、经皮胆红素测定等费用计入产妇住院账单，违规纳入医保结算，造成基金支出不合理，需严格区分产妇与新生儿医疗费用。将儿