社区慢病精准分型管理指南

社区慢病精准分型管理指南政策·分型·路径·评估培训资料培训时间：2026年07月课程导览01政策引领国家战略与基层慢病管理新格局02分型标准从粗放管理到精准分型的核心逻辑03实施路径全流程精准化管理操作体系04效果评估多维度评估指标与质量控制05未来展望智慧化慢病管理的发展方向01政策引领慢病防控已上升为国家战略从六部门联合发文到地方规范落地，基层慢病管理迎来体系化变革慢病患病人数持续攀升数据来源：《中国心血管健康与疾病报告2022》3.7亿高血压与糖尿病合计覆盖患者70%慢性病导致疾病负担占比88.5%慢性病导致城乡居民死亡占比患病人数明细六部门联合发文定调2025年11月，国家卫健委等六部门联合印发双文件，首次从国家层面明确基层慢病管理方向国家已为基层慢病管理构建完整政策框架全流程整合《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》明确基层慢病管理全流程整合方向，整合"防、筛、诊、治、管、康"全流程健康管理服务功能一站式标准《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》提供"一站式"慢病管理中心建设标准（国卫办基层函〔2025〕439号）十六字原则"整合功能、上下协调、连续服务、分级推进"——核心原则与路径集成作用发挥紧密型医联体、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目的集成作用分阶段推进的目标体系从试点走向全面普及的清晰路线图2027年·基本实现全流程服务覆盖基层慢性病健康管理全流程服务覆盖紧密型医联体建设县（市、区），慢性病患者基层服务利用率逐步提高，居民慢病健康素养得到改善提升2030年·广泛应用系统连续服务模式慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，居民获得感不断增强从重点突破到全面覆盖分散试点进入体系化推进四级机构各司其职枢纽角色乡镇卫生院/社区卫生服务中心预防、诊疗、健康管理；对接转诊；设立一站式慢病管理中心；信息汇总、分析与流转基础角色村卫生室/社区卫生服务站健康教育；患者评估、随访、分类干预、健康咨询；引导健康自检；高风险人群推介支持角色紧密型医联体牵头医院统筹专病科室；危象及严重并发症管理；基层培训、质控、效果评估；技术骨干下沉指导角色疾控中心等专业机构技术指导；慢病及危险因素监测；综合防治；适宜技术推广；健康管理效果评估地方先行探索实践上海·2025年10月发布《社区健康管理工作规范—慢性病综合防治（2025年版）》自2026年1月1日起实施，替代2017年旧版"四位一体"服务模式公共卫生机构、二三级医疗机构、社区卫生服务中心和公众协同联动北京·2026年5月发布《社区卫生服务机构老年慢性病管理规范》DB11/T〔2026〕2530号，自2026年9月1日起实施三类划分标准首创"一般-高风险-患病"三类划分，推行差异化管理两地规范均强调智慧服务建设，鼓励依托信息化平台实现数据研判、在线随访与健康科普02分型标准告别一刀切，走向精准化三类人群划分、三层风险分级，构建差异化管理的科学基础粗放管理的三大痛点长期以来，社区慢病管理存在三大突出痛点，制约服务质量提升一刀切现象普遍缺乏对患者年龄、病程、并发症类型、合并用药等个体差异的考量所有患者接受相似的管理方案管理碎片化血压、血糖监测数据未实现互联互通预防、诊疗、随访环节彼此割裂干预措施难以形成闭环患者依从性差部分患者对疾病认知不足，自行减药或监测不规律导致病情反复波动甚至发生急性事件以高血压合并糖尿病患者为例：合并患病率超30%，65岁以上患者合并比例超50%，心血管事件风险为无双病者的2-4倍，粗放管理难以满足复杂病情需求三类人群精准划分北京规范首创将老年慢性病人群划分为三类，实现管理资源的精准投放一般人群慢性病风险处于平均或较低水平，常规体检指标无异常管理重点定期监测、健康评估和健康教育，维持健康状态高风险人群具有高血压、高血糖、吸烟或男性腰围≥90cm/女性腰围≥85cm等至少一个危险因素管理重点增加危险因素干预、生活方式指导和心理健康咨询患病人群经专业医疗机构诊断患有一种及以上慢性病管理重点系统疾病管理，多病共患者提供药物重整服务三类划分使管理资源向高风险和患病人群倾斜，避免低风险人群过度占用服务资源三层风险分级体系风险越高，管理越密集

——分层施策，让资源精准投向最需要的人群低危患者血压轻度升高，无其他危险因素及靶器官损害每3个月

随访1次生活方式干预为主中危患者血压中度升高，合并1-2个危险因素每2个月

随访1次生活方式干预+药物治疗高危患者血压显著升高，合并多个危险因素或已有靶器官损害每1个月

随访1次强化药物治疗+并发症监测每年至少1次

心电图、肾功能、眼底检查，早期发现心、肾、眼等靶器官损害高血压精准分型标准高危人群筛查条件年龄

≥40岁超重或肥胖，BMI≥24kg/m²高血压家族史每日盐摄入＞

5g长期过量饮酒（男＞25g/日，女＞15g/日）长期精神紧张建议每

6个月

测量1次血压诊断标准非同日

3次≥140/90mmHg未使用降压药物，诊室血压测量既往高血压史且正用药动态血压监测（ABPM）适用"白大衣"或"隐蔽性"高血压疑似者需

24h

动态监测夜间血压下降率应＞

10%低于此标准提示心血管风险升高高血压的精准管理始于科学的分型标准糖尿病精准分型标准"窗口期"干预是糖尿病精准管理的核心——在糖尿病前期阶段实施有效控制，可显著延缓或逆转疾病进展高危人群筛查条件空腹血糖受损6.1-7.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%-6.4%超重或肥胖BMI≥24kg/m²妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史一级亲属有糖尿病史建议

每年

检测空腹血糖及餐后2小时血糖诊断标准满足以下任一条件即可确诊：01空腹血糖≥7.0mmol/L02随机血糖≥11.1mmol/L03OGTT2h血糖≥11.1mmol/L连续血糖监测（CGM）适用适用人群1型糖尿病、脆性糖尿病或血糖波动大的2型糖尿病实时监测每

5

分钟自动记录血糖趋势智能预警低血糖

<3.9/高血糖

>13.9mmol/L抓住

糖尿病前期

这一关键窗口，从"治已病"转向"治未病"，是社区精准分型管理的首要目标多病共管的整合策略社区慢病患者中多病共存现象极为普遍，单一病种管理已无法满足需求多病共管核心原则综合患病情况与身体衰弱程度，研判高危疾病因素制定个性化管理方案，兼顾血压与血糖"双达标"优先保护靶器官功能药物重整服务检查用药种类、剂量和使用方法家庭医生团队提供重整，避免多重用药风险确保用药安全有效管理方案需涵盖生活方式指导、用药调整和定期复查，实现"一病一策、一人一方"的精准管理目标03实施路径防筛诊治管康，六位一体以一站式慢病管理中心为枢纽，打通全流程服务闭环一站式慢病管理中心功能整合是空间整合的前提，"一站式"是基层慢病管理的核心定位功能整合预防、诊疗、随访整合以全科医疗科、慢性病一体化门诊等为主体（含中医）慢病预防诊疗与健康管理开展慢性病预防、诊疗和健康管理服务对接转诊服务信息汇总分析与签约引导患者健康状况信息汇总、分析与流转；引导患者签约家庭医生空间布局两大分区健康服务区与诊疗区，功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅功能分区明确、动线流畅人员配置：全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等专业人员根据服务需要配备相关设施设备筛查环节：早发现是第一步"精准管理的第一步是将高风险人群从普通人群中识别出来"基本公共卫生服务筛查35岁首诊测血压覆盖率应达100%居民健康档案利用档案和健康体检高危人群检测每年空腹血糖、血脂检测健康自检引导村卫生室自助设备医用电子血压计、体重秤便携检测便携式血糖仪、腰围尺异常推介及时转至慢病管理中心专项筛查40岁吸烟人群每年1次低剂量螺旋CT（肺癌）35-64岁女性每2年1次乳腺超声检查评估环节：风险分层定方案多维度数据采集基础信息患者基本信息、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）、既往病史、用药情况、家族史体格与辅助检查血压、血糖、血脂、心电图、肾功能、眼底检查老年专项评估生活自理能力、抑郁状况、营养状态筛查分层决策人群三分法一般人群/高风险人群/患病人群患病三级风险低危/中危/高危核心输出识别主要健康问题及其影响因素综合评估结果，结合患者个人健康需求，制定个性化管理方案，明确随访频率、干预措施和目标值高血压患者精准管理高血压患者精准管理核心："监测-用药-生活干预"三位一体自我监测规范每日早晚各测量2-3次血压早晨起床后1小时内、服药前、早餐前；晚上睡觉前测量前静坐5分钟避免咖啡和运动干扰连续7天测量取后6天平均值作为管理参考达标阈值收缩压≥135mmHg或舒张压≥85mmHg建议使用符合国际标准的家用电子血压计干预措施严格限盐每日＜5g增加钾摄入每日≥4.7g通过新鲜蔬果补充每周≥150分钟中等强度有氧运动如快走、游泳控制体重，BMI目标＜24kg/m²中高危患者需启动药物治疗定期复查心电图、肾功能和眼底糖尿病患者精准管理血糖控制为核心，兼顾并发症预防个体化监测频率胰岛素者每日4-7次；非胰岛素者空腹+餐后2h为主。记录饮食、运动、情绪，同步手机/医院平台饮食处方碳水化合物计数法，每餐主食75-100g，低GI<55。总热量男1800-2200kcal，女1500-1800kcal运动处方每周≥3次抗阻训练，结合每周≥150分钟中等强度有氧运动每年进行眼底检查、肾功能和神经病变筛查，早期发现微血管并发症随访管理与动态监测随访执行标准风险等级随访频次主要方式低危每

3

个月

1

次门诊为主中危每

2

个月

1

次门诊为主高危每

1

个月

1

次门诊+入户每次随访记录血压/血糖值、用药依从性、生活方式变化、新发症状签约率目标重点慢病患者家庭医生签约率应

≥90%动态调整机制指标稳定→延长间隔连续

3

次随访达标且稳定，放宽随访周期指标波动→收紧干预出现波动或新发并发症，缩短间隔并调整方案信息化平台实现

"数据采集-趋势分析-方案调整"

自动化流转"长处方"政策签约患者最长开具

3

个月处方量随访不是走过场，而是动态优化管理方案的抓手转诊机制与多病协同通畅的转诊通道是基层慢病管理的安全网高血压危象血压≥180/120mmHg，伴头痛、呕吐、视物模糊糖尿病危象血糖≥16.7mmol/L，伴酮症冠心病急症不稳定型心绞痛COPD急症急性加重，发热、脓痰增多、呼吸困难显著加重响应时效24小时内转诊双向转诊流程01上转上级医院优先救治，72h内反馈方案+更新档案02下转基层接收并纳入常规随访管理专家下沉支持机制定期培训：每季度1次病例讨论：每月1次远程会诊：实时在线支持04效果评估用数据说话，以效果为导向过程-结果-结局-体验四维评估，驱动管理质量持续改进四维评估指标体系构建"过程-结果-结局-体验"四维指标体系，避免"重服务数量、轻效果评价"的常见误区过程维度"做了没有、做得对不对"随访完成率规范管理率签约覆盖率结果维度"管理有无效果"血压控制率血糖达标率并发症发生率结局维度"是否创造了价值"住院率下降人均管理成本过早死亡率变化体验维度"患者是否获益"满意度自我管理能力生活质量改善过程指标：衡量执行质量过程指标：衡量执行质量指标目标值核心要求规范管理率≥70%按规定频次完成随访、体检和干预签约覆盖率≥90%每位患者有明确责任医生体检覆盖率≥90%/≥95%35岁以上年度体检/纳入管理患者体检随访完成率分层执行低危每3月、中危每2月、高危每月，抽查核实真实性转诊响应24h/72h急危重症24小时内响应，稳定后72小时内信息反馈结果指标：验证健康改善45%以上血压控制率一般患者＜140/90mmHg合并糖尿病/肾病者＜130/80mmHg心电图肾功能眼底检查40%以上血糖控制率糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%

为达标标准眼底肾功能神经病变筛查60%以上知晓率提升高危人群防治知识知晓率进一步提高并发症监测高血压心电图、肾功能、眼底检查糖尿病眼底、肾功能、神经病变筛查按季度统计并形成趋势分析报告患者体验与满意度患者感受是管理服务改进的直接依据满意度调查服务便捷性医务人员态度随访及时性用药指导清晰度转诊顺畅度对反馈问题建立整改台账，逐项追踪改进自我管理能力血压/血糖自测合理饮食规律运动按时服药综合判断：问卷调查+实际行为数据（自测频率、药盒使用记录）老年人数字鸿沟导致线上服务使用率不足10%，须保留电话随访和入户服务等传统渠道患者体验数据纳入家庭医生团队绩效考核，与服务数量指标同等权重质量控制与持续改进慢病管理核心指标纳入地方政府绩效考核体系，从制度层面保障质量改进的持续性四级质控架构卫生健康行政部门每半年1次督导考核疾控中心技术指导与数据分析医联体牵头医院质量控制和效果评估基层机构内部自查自纠机制信息化质控工具平台自动抓取数据异常预警、统计分析自动提醒随访超期、指标异常波动、体检缺失持续改进循环01季度质量分析识别薄弱环节02PDCA循环计划-执行-检查-改进03管理策略演进从粗放式到精准化慢病管理核心指标纳入地方政府绩效考核体系，从制度层面保障质量改进的持续性05未来展望数智赋能，健康中国人工智能与可穿戴技术重塑慢病管理的未来形态数智赋能慢病管理国家政策驱动基层慢病管理数智化转型200亿元中央财政专项基金50元地方财政人均预算信息互联互通01诊疗、体检、公卫服务信息交汇共享打破机构间数据壁垒02打破机构间数据壁垒实现跨机构数据互通03患者电子健康档案实时同步一次建档全流程贯通智慧服务建设健康信息记录、数据分析及预警数据驱动健康管理决策自助查询、远程咨询等全流程服务线上线下一体化服务结合可穿戴设备与人工智能新技术智能设备赋能健康监测开展数据研判、在线随访与健康科普主动式健康管理服务可穿戴设备与远程监测可穿戴设备和远程监测技术正在改变慢病管理的时空限制连续血糖监测（CGM）皮下传感器实时显示血糖趋势，每5分钟记录1次，可持续佩戴14天自动预警低血糖（＜3.9mmol/L）与高血糖（＞13.9mmol/L）蓝牙同步至手机及医院平台，支持医生远程调整胰岛素剂量动态血压监测（ABPM）24小时动态监测，白天每15-30分钟、夜间每30-60分钟自动测量计算平均血压与昼夜节律，识别白大衣高血压及隐蔽